X XX 省肿瘤医院
新一轮等级医院评审工作计划
按照省卫生厅统一安排，为有效促进医院内涵建设，提高管理水平和效率，持续改进医疗服务质量，保证医疗安全，结合我院实际，特制定评审工作计划。
一、准备阶段（2 2012 年 年 12- -3 2013 年 年 2 12 月）
（一）学习培训及动员阶段（2 2012 年 年 12- -3 2013 年 年 6 6 月）
1、成立创建领导小组，组建创建领导小组办公室及其工作小组，确定科室联络员，各科室成立创建小组。制定《XX 省肿瘤医院第三周期医院评审工作方案》，明确责任分工和工作部署，指导迎审创建工作。
2、召开新一轮等级医院评审动员大会，要求全院职工高度重视创建工作，一是认真学习评审细则，熟悉评审标准，主动适应新的评审理念和评审方法；二是努力做好本职工作，落实目标任务；三是严格遵守工作纪律，坚决服从统一部署。
3、积极参加各种相关培训，组织赴外院参观学习。
（1）将《三级肿瘤医院评审标准（2011 年版）实施细则》和《XX 省医院评审办法（试行）》印制成册，发放到每位职工手中，方便职工自学。
（2）购买《知道做到》、《唤醒医疗》、《医微知著》和《中国医院评审实务》，发放到全院各部门、各科室负责人手中，帮助干部提高管理水平和迎评创建能力。
（3）参加全省三级医院评审标准精讲培训班（2012 年 12 月13-15 日）。赴山东大学第二医院和济宁医学院附属医院参观学习，汲取工作经验（2013 年 4 月 10-11 日）。参加全国三级肿瘤医院评审标准细则解读培训会（2013 年 5 月 15-16 日），加深对评审细则的理解。
（4）每周组织创建领导小组办公室成员学习评审细则，讨论问题，统一认识，拟订目标，明确责任。
4、认真梳理分解《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011版）》，逐条逐项落实任务，责任到人。各科对照分解表条款开展自评自查，已经达标部分要持续改进；未达标部分要认真查找原因，提出解决办法，及时整改到位。
（二）自查完善阶段（3 2013 年 年 7 7 月- -
2 12 月）
1、根据评审细则修订各项制度、职责、规范、预案、流程等，梳理出应知应会内容并编印成册。
2、选择内一科、骨与软组织肿瘤科、放四科为示范创建科室，先期开展创建活动，积累经验，以点带面，为全面推进创建工作奠定基础。
3、以科室为单位展开创建工作，针对不足制定切实可行的整改计划并认真实施，保障各方面工作持续改进，大部分指标满足三级甲等医院要求。
4、积极完善信息系统，为顺利通过评审提供强有力信息支撑。
5、做好评审资料收集、整理、归档、管理，为现场评审提供详实、规范、可靠的资料保障。
二、自评整改阶段（4 2014 年 年 1 1 月- -
6 6 月）
1、各部门、各科室对照评审细则开展自查，全面评估前一阶段创建工作成效，发现漏洞及时补救，严重缺陷要及时上报创建领导小组，继而研究解决方法。
2、邀请相关专家指导各科自查自评，力求以最短时间、最高效率解决问题。
三、模拟评审及申报阶段（4 2014 年 年 7 7 月- -9 9 月）
1、组织院内相关人员模拟现场评审方式进行全院性自评自查，查找出经过前一阶段努力仍未解决的问题，预测正式验收结果。
2、邀请外院专家模拟现场评审再次进行全院性检查评估。
3、自评认定满足评审要求时按要求向上级主管部门提交评审申请及评审材料。
四、评审冲刺阶段（4 2014 年 年 0 10 月）
继续完善各类材料及记录，确保顺利通过现场评审。
五、迎检阶段（4 2014 年 年 1 11 月 —— ）
全院职工以饱满的热情，周到的服务，勤奋的工作，谦虚的态度，必胜的信心配合评审专家圆满完成现场评审任务，顺利通过三级甲等肿瘤专科医院的检查验收。