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学
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毕业时间
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月 学位类型 临床型(
) 科研型(
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分）
专技职称
执业医师
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执业证书取得 时间
年
月 执业注册
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起止时间（年月）
学校（高中起）
专业（本科起）
导师（硕士起）
工作经历
起止时间（年月）
工作单位 所在部门 所在岗位
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刊名 时间：期卷号:页码 影响因子
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题目（限第一作者文章）
刊名 时间：期卷号:页码 是否核心
科研课题
编号及名称(限部级以上排名前三项目) 课题来源 本人主要任务 本人排名
家
庭
成
员
姓名 关系 所在单位及部门 职务
其他
（实习经历、获奖情况、兴趣特长、自我评价、廉洁自律等，限 500 字）
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籍贯指祖居地或原籍(/直辖市)；2.导师任职仅限国家重点实验室、国家工程技术研究中心、国家临床医学研究中心、国家重点学科负责人，以及现任或曾任中华医学会、中华中医药学会、中西医结合学会下属相关分会、专业委员会主任委员；3.表中涉及是否和有无的选项，请在括号中划“√”；4.以上表格不够可自行添加行。
此表填写完毕后，请务必 以形式发送至指定邮箱，并同时提 交本科至博士期间 学历学位证书、专业技术职务资格 和聘任 证书、医师执业证书以及身份证的扫描件