天等县人民医院
医院质量和安全管理方案
一、指导思想
落实医院负担各项功效任务，连续改善医院服务质量，提升医院科学化、制度化、规范化管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉医疗服务；表现以患者为中心，重视质量、安全、服务、管理、绩效，增强医院竞争力，特制订此方案。
二、制订依据
依据原卫生部《二级综合医院评审标准（ ）实施细则》、上级卫生行政部门相关质量和安全管理方案及本院相关要求等制订本方案。
三、医院质量管理体系
（一）决议层：医院质量和安全管理委员会作为医院质量管理决议机构，院长是第一责任人，为医院质量和安全管理决议者和领导者，决定医院质量和安全管理方针、政策、方法、文化建设，制订医院质量和患者安全管理方案，定时专题研究医院质量和安全管理工作，使医院质量和安全管理工作连续改善，逐步形成全员共同参与质量和安全管理医院文化。
1.医院质量和安全管理委员会由主任委员、副主任委员、委员和秘书组成，医院质量管理办公室（以下简称质管办）负责日常工作，秘书由质管办主任担任。
2.医院质量和安全管理委员会是医院质量和安全管理专门机构，主任委员由院长担任，统一领导和协调各相关委员会工作；副主任委员由各副院长担任，帮助院长致力于质量和安全管理和连续改善，在质量和安全管理方案实施过程中起领导作用，委员由各职能部门责任人、部分科室主任担任。委员会推行《医院质量和安全管理委员会职责》，统一领导、组织和督促、协调医院各相关质量管理委员会工作，检验各部门对质量和安全管理工作完成情况和有效性，听取各委员会工作汇报，立即研究处理医院质量和安全管理存在问题，推进医院质量和安全管理连续改善，定时召开相关质量和安全组织会议，每十二个月不少于 1 次，需要时可临时召开会议研究和决议事宜。各相关委员会根据医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本事域内质量相关问题，提出改善方案，推进相关领域质量和安全工作。
（二）管理层：包含各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门。
1．各质量相关委员会包含：医疗质量和安全管理委员会、药事管理和药品诊疗学委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量和安全管理委员会、医院感染管理委员会、医学装备管理委员会和安全生产管理委员会，关键职责：在院长领导下，依据医院总体质量和安全管理目标，推行各质量相关委员会职责，发挥委员会功效，分工协作，共同推进医院质量和安全管理及连续改善。定时召开会议研讨本事域内质量和安全相关问题，向医院质量和安全管理委员会做工作汇报，提出改善方案，为医院制订年度质量和安
全管理目标及计划，提供决议支持。
2.质管办作为医院质量和安全管理委员会日常质量管理部门，在院长领导下，推行《医院质量和安全管理委员会职责》，协调各职能部门质量和安全管理工作，对全院质量和安全管理工作进行审核、评价和监督，定时向委员会做工作汇报。
3.各职能部门包含医务科、护理部、医院感染管理科、设备科、总务科、保卫科等相关职能部门。关键职责：在各质量相关委员会领导下，推行本部门质量和安全管理职责，医务科是医疗质量和安全管理、药事和药品诊疗学及输血管理三个委员会日常质量主管部门；病案科是病案管理委员会日常质量管理部门；护理部是护理质量和安全管理委员会日常管理部门；医院感染管理科是医院感染管理委员会日常管理部门；设备科是医学装备管理委员会日常管理部门；总务科、保卫科是安全生产管理委员会日常管理部门。依据医院总体目标，制订并实施质量和安全管理工作计划和考评方案；对关键部门、关键步骤和微弱步骤进行指导、检验、考评、评价和监督；利用质量和安全指标、风险数据、重大质量缺点等资料实施质量和安全管理监控，采取对应方法连续改善。
（三）实施层：由科主任、护士长和技术骨干组成各科室或部门质量和安全管理小组。科主任为第一责任人，推行《科室质量和安全管理小组职责》。负责组织落实质量和安全管理及连续改善相关任务，完成医院下达质量改善项目。
（附件 1：医院质量和安全管理组织架构图）
四、 医院 各 质量和安全 管理组织 职责
（一）医院各质量和安全管理委员会管理 职责 ：
1.医疗质量和安全管理委员会：
（1）应该加强全院医疗质量和安全管理。督查医务人员严格实施医疗质量和医疗安全关键制度，有效防范、控制医疗风险，立即发觉医疗质量和安全隐患。
（2）加强医疗质量关键步骤、关键部门和关键岗位管理。
（3）加强全员质量和安全教育，牢靠树立质量和安全意识，提升全员质量管理和改善意识和参与能力，严格实施医疗技术操作规范和常规。
（4）督促医务人员“基础理论、基础知识、基础技能”必需人人达标。
（5）经过医疗质量和安全检验、分析、评价、反馈等方法，连续改善医疗质量。
（6）应该监督相关部门采取有效方法，加强医疗服务全程安全监督管理，保障就诊者、工作人员和其它来院人员安全。尤其是要有效预防医疗事故和其它意外事故造成人身损害。
2.病案管理委员会：
（1）应该加强全院病案质量和安全管理。
（2）落实落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基础规范（广西第三版）》和《医疗机构病历管理要求》等相关要求。
（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈等管理制度并组织落实，提升甲级病案率。
3.输血管理委员会：
（1）应该加强全院临床科室各级医师合理用血、科学用血及安全用血教育、监督和管理。
（2）指导临床科室各级医师落实实施《中国献血法》和《医疗机构临床用血管理措施》，切实落实卫生部《临床输血技术规范》。
（3）调查判定并处理临床用血过程中医疗缺点或事故，和临床用血管理血液质量检验中发觉问题，并提出整改方案。
4.医院感染管理委员会：
（1）应该加强医院感染宣传教育、预防和监测工作。
（2）依据国家相关法律、法规、规章和规范、常规，制订并落实医院感染管理各项规章制度。
（3）监督医院、科室布局、设施和工作步骤符合医院感染预防和控制要求。
（4）监督落实医院感染监测、诊疗和汇报制度。
（5）加强对医院感染控制关键部门管理。
（6）对医院感染管理科确定全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度落实进行评价考评。
（7）定时召开医院感染管理工作会议，研究、协调和处理相关医院感染管理方面重大事项，遇有紧急问题立即召开。
5.护理质量和安全管理委员会：
（1）应该加强全院护理质量和安全管理。建立健全护理管理组织体系，责任明确。
（2）建立健全护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各科疾病护理常规和技术操作规程。制订并落实护理质量考评标准、考
评措施和连续改善方案。
（3）监督“优质护理服务”落实，临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，亲密观察患者病情改变，正确实施各项诊疗、护理方法，提供康复和健康指导，保障患者安全和提升护理工作质量。
6.药事管理和药品诊疗学委员会：
（1）应该加强全院药品供给、药品临床应用监督、指导和管理。
（2）依据国家基础药品制度，抗菌药品临床应用指导标准和中成药临床应用指导标准，制订本院基础药品临床应用管理措施，建立并落实抗菌药品临床应用分级管理制度。
（3）要根据相关药品应用指导标准、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药品，对医师处方、用药医嘱适应性进行审核。
（4）监督和督促药剂科严格根据《国家基础药品目录》、《处方管理措施》、《国家处方集》、《药品采购供给管理规范》等制订本院《药品处方集》、《基础用药供给目录》，编制药品采购计划，按要求采购药品。
（5）应认真落实实施《药品管理法》及实施细则，并组织制订本院对应规章制度，常常检验《药品管理法》实施情况，对违犯事件要立即纠正，严厉处理。
（6）向全院医务人员宣传药政法规，药品监督检验实施情况。指导和监督临床合理用药，推广应用临床诊疗指南，确保用药安全有效。
（7）组织评价新老药品疗效和不良反应。
（8）定时检验全院药品，关键检验麻醉药品、精神药品、珍贵药品等管理和使用情况。
（9）支持临床药学研究工作及药品不良反应监测；立即帮助处了处理医疗用药中重大问题和医疗事故。
7. 医学装备管理委员会：
（1）应该加强医院医疗设备、器械、卫生材料、检验试剂、维修材料采购、维保和管理工作，保障医院多种医疗设备正常运行。
（2）定时听取设备科工作汇报，审定医院医疗设备管理规章制度，转达医疗设备管理反馈信息，并审察其整改方法落实情况。
（3）委员会组员有义务对申请购置设备进行资料搜集、产品比对及相关厂商考察，同时有权对申请购置设备提出反对购置意见。
8．安全生产管理委员会：
（1）应该加强对医院后勤服务、生产安全、消防安全监督和管理。
（2）后勤保障工作应该满足医院建设和发展，和医疗、教育和科研需要。参与医院基础建设和发展计划论证、实施后勤其它重大项目计划论证活动。
（3）监督改善医院服务环境和服务步骤，优化服务窗口数量、布局合理，缩短患者等候时间。
（4）定时检验后勤保障设施运行情况，负责编报大型设施维修保养计划，确保大型设备设施完好率达标，水、电、气供给正常。
（5）监督检验消防通道通畅，无障碍，消防设备齐全，标志醒
目，确保消防预警系统正常运行。
（6）督促医疗废物及污水处理符合相关要求。
（二）各职能部门质量 和安全 管理职责：
1．各部门质量管理组织依据本方案，组织制订本部门工作计划及改善方案。
2．组织制订、完善本部门质量和安全管理连续改善考评方案和相关制度、步骤和考评标准、考评措施、质量指标、应急预案等。
3．定时、不定时组织对本部门方案实施情况、制度落实情况、标准实施情况进行考评。对考评结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改善方法。
4．对关键部门、关键步骤和微弱步骤进行定时（最少每季一次）检验和评定，关键检验操作常规、医院规章制度（尤其是关键制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责落实情况和科室质量指标完成情况。
（三）科室（一级）质 量和安全管理小组
科室是质量和安全管理体系关键组成部分，科主任是科室质量和安全第一责任人，各科室质量和安全管理小组由科主任和（或）副主任、护士长和含有资质质量控制人员共 3-5 人组成。
科室质量和安全管理小组职责：
1.各科室成立质量和安全管理小组，由科主任、护士长和含有资质质量控制人员组成，科主任为组长。定时开展科室质量和安全管理活动并有统计（最少每个月一次）。
2.结合医院质量和安全管理总体计划，制订本科室年度质量管
理和患者安全计划及改善方案。
3．定时开展科室质量和安全管理培训和/或参与医院培训。
4.制订和管理本科室多种制度、工作步骤、诊疗规范、临床指南等文件。
5.建立科室质量监控指标，定时搜集数据，对质量指标进行分析和总结，采取改善方法。
6.定时进行科室质量和安全管理检验，对质量缺点、存在问题和安全隐患有改善方法。
7.每个月召开一次质量和安全管理小组会议，总结质量和安全工作并向科室职员反馈、提出整改方法。做好每个月、每三个月质量和安全管理连续改善小结统计。每六个月、年度有工作总结统计。
基础医疗质量和安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供给、后勤保障、信息方面管理，是医院质量和安全管理中最基础一环。
1．制度建设：建立健全①工作制度、岗位职责；②诊疗指南、技术操作规范；③工作步骤；④工作质量考评标准。
2．人力资源管理：根据二级综合医院（甲等）要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充足调感人员主动性。
3．服务临床一线：医务科、护理部、院感管理科、总务科、设备科等职能科室要常常性地深入到一线，服务到临床一线，后勤
保障部门坚持下送下收、巡检工作。
4．改善服务步骤，优化诊室布局，设置醒目标识，提供便民设施，推进预约诊疗服务，为病人提升快捷安全服务。
5.设置投诉电话、意见箱，立即妥善处理患者投诉。
6.继续深入开展优质护理服务，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁平静舒适环境等。
7.落实卫生行政部门部署各项工作任务、方案。
（二）做好步骤质量和安全管理
医疗质量和安全是医务人员利用医疗技术为患者提供诊疗和诊疗过程中表现出来，医疗服务提供过程和实现同时进行，所以步骤质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见步骤质量和安全管理十分关键。
1．职员自觉推行好岗位职责。全院各岗位人员全部有自己岗位职责，必需严格自觉推行好，不然为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员推行好职责是步骤质量和安全管理关键一环，自觉履职，自觉接收院、科两级检验，院科要常常开展履职教育。
2．抓好科室质量和安全管理：科室质量和安全管理是步骤管理中间步骤、关键步骤，能立即发觉及纠正医疗过程中质量问题。科主任、护士长是科室质量和安全管理责任人，要狠抓落实。加强对医疗质量和安全关键步骤（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血和药品不良反应、有创诊疗操作、新开展业务技术管理等）、关键部门和关键岗位（急诊、手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、
血透室、产房、新生儿病房、供给室等）质量和安全管理。
3．抓好步骤中关键步骤和微弱步骤。
（1）手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前核查，规范书写手术安全核查书。
（2）“危急值”汇报登记、接收和处理，要求护理人员立即汇报医师，医师立即处理并统计。
（3）对住院大于 30 天患者作为大查房关键，核查有没有评价统计。对缩短平均住院日各瓶颈步骤、等候时间等方法进行逐一核查，认真落实各项方法。
（4）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人管理。做好疑难、死亡、术前病例讨论统计。
（5）抽查危重病人上级查房统计，值班医师查房统计，病危通知书，抢救统计等。
（6）落实术前病情评定制度和术前讨论制度等。
（7）健全并落实各项医疗规章制度，要求多种制度实施统计规范，项目齐全。医疗组严格实施三级医师查房制度，入院 48 小时内主治医师查房，一周内有主任或副主任医师以上查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级医师查房，重病人值班医师查房后作好病程统计。严格实施病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。科室每个月召开会议，对存在问题进行分析、整改及连续改善。
（8）严格实施查对制度和查对工作监督。
（9）抓好临床输血管理，确保用血安全。
（10）抓好急诊抢救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、抢救药品等情况随时抽查。
（11）抓好值班制度，节假日值班技术力量要确保，做好交接班及汇报书写，常常随机抽查（尤其是节假日夜班间抽查）在岗位情况。
（12）做好病历书写和管理，立即、规范、完整、正确书写，上级医师立即修改署名，按时归档，妥善保留，归档病例不得修改、返回。
（13）做好沟通工作：首先做好医患沟通工作并做好谈话统计，其次做好院内上下、科室之间、同事之间工作沟通，确保质量和安全管理决定立即实施，工作上能相互协作，确保工作正常运转。
（14）实施零缺点管理，预防差错事故发生。
（15）持证上岗，严格执业准入。
（16）
在医疗进程中，下一个工作步骤有责任监督上一个工作步骤，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员查对后纠正，严禁推诿责任，由病人自己去找医务人员纠正。
（17）
病人出院结帐时，帐目查对由科室内部查对，严禁病人参与查对工作，杜绝让病人自己往返要求处理问题。
( ( 三) ) 做好终末医疗质量和安全管理
1.完善考评管理机制，使每一个岗位、每一个步骤终末质量全部得到监督和管理，确保责任到人，考评到位。
2.对手术过程、病历质量、其它医疗文书等进行全方位终末质量管理，把好终末质量关。
3．单病种和临床路径管理：
（1）能反应医院、科室医疗工作重心，最少根据《外科 10 个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理。
（2）规范诊疗方案。
（3）制订治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
（4）分析和评价：该病种是否为纳入临床路径标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达成目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。
4．质量指标管理（详见附件 2：天等县人民医院
医院质量和安全控制指标体系:）:作为关键考评内容。
六、质量和安全管理遵照 A PDCA 循环原理
质量和安全管理方法遵照 PDCA 循环原理，P 即计划（Plan），D即实施（Do），C 即检验（Check），A 即改善（Action）。
1.P-计划：在医院领导直接领导下，制订医院总体质量和安全管理计划，确定年度工作计划及监测项目，设计项目标标准、采集数据、检验记录表、监测频率、统计处理方法、资源需要、实施时间等。
2.D-实施：组织对对应工作计划及监测项目进行培训，明确职责和任务，按计划要求在工作中认真实施，并落实到具体人员。
3.C-检验：依据计划对监测项目进行数据搜集、处理分析、发觉缺点、提出改善方法、重新设计步骤，纳人新内容，并试实施。
4.A-改善：依据检验结果，将成功经验加以肯定，形成“标准”； 对缺点程序采取方法进行改善，并对遗留问题转下一循环处理。
七、 医院质量和安全控制指标体系
（详见附件 2：天等县人民医院
医院质量和安全控制指标体系）
八、医院质量和安全管理连续 改善
（一）完善组织，健全制度。立即调整院、科两级医院质量和安全管理组织和科室质量和安全管理小组组员，保持组织组员组成科学合理、适时高效。健全、完善医院各项规章制度和各级各类人员岗位职责和各类标准、规范、步骤及多种应急预案等。
（二）对照《二级综合医院评审标准（ ）实施细则》，组织分解目标任务 ，针对标准，细化分解，明确目标，强化管理，做到任务到科、责任到人，使医院内部管理机制达成新二级综合医院甲级水准；采取外出考察学习、请院外教授培训、院内培训等方法为各层管理人员提供学习质量管理机会，开阔管理视野，充实管理知识，提升管理水平，为医院发展打好管理基础并能顺利经过“二甲”复审。
（三）加强一线督导。各职能科室要深入加强督导检验，帮助一线科室处理二级综合医院管理评价标准运行中出现问题，立即改善工作，并建立督查责任追究制，凡督查不力、服务不立即造成问题并引致医院损失，追究对应职能科室连带管理责任;凡督查两次及以上不予整改或整改不到位，追究对应一线科室当事人责任及科室责任人连带管理责任，并根据医院奖惩要求（
修订版）相关条款处罚，维护制度权威，强化履责意识，形成事事有督导、件件有落实良好局面。
（四）量化指标、狠抓落实。各级质量管理部门和各科室应对照本方案总体目标，结合本部门、本科室工作实际，目标分解，量化实施，狠抓落实。
（五）做好培训，留好统计。各职能部门、各科室依据工作分工制订详实、可行多种培训计划，并按计划要求组织培训、考试、考评，保留好统计资料。
（六）突出关键、加强考评。各质量管理部门要关键抓好“医疗十八项关键制度”和“患者十项安全目标”落实情况，月、季度有考评、汇总、分析、反馈，有整改和跟踪验证，并利用 PDCA、鱼骨图等质量管理方法和工具推进质量连续改善。
（七）加强沟通、健全协调机制。各质量管理委员会就是各项工作落实协调责任部门，定时组织相关部门、相关科室、相关人员，对工作中存在问题进行沟通协调，加以处理。
(八) 医院应按需配置、加大投入，确保必需人员、物资等支持到位。
(九) 向各部门下达量化质量和安全管理指标（详见附件 2），经过搜集各项反应质量和安全管理指标数据资料、基线调查和检验、考评工作中出现问题及患者满意度。分析数据和调查问题、发觉质量缺点、寻求患者不满意原因和需求期望趋向。研讨制订质量改善计划，提出改善目标和方法，促进医院质量和安全管理连续改善。
附件 1：医院质量和安全管理组织架构图 附件 2:
医院质量和安全控制指标体系