【摘要】急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血量急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血或坏死所致。本病起病急骤，病情凶险，恢复缓慢且病死率高，不仅对病人躯体组织器官损害严重，而且造成心理上的重大负担。因此，为了降低患者的病死率，护理人员在观察病情时，应争取及早发现，及时抢救，提高心肌梗死的治愈率。
关键词：心肌梗死 护理 观察
心肌梗死的临床表现
急性心肌梗死（AMI）临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；
可发生心律失常、休克或心力衰竭。
症状
1、疼痛 是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位i和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可长达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒临感。少数患者无疼痛，一开始即表现出休克或畸形心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹，或被误认为胃穿孔，急性胰腺炎等急腹症；
部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方。被误认为骨关节痛。[M]
2、全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸引所引起。一般在疼痛发生后24至48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在 38℃ 左右，很少达到 39℃ ，持续约一周。[M]
3、胃肠道症状 鞥动剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排出量降低组织灌注不足的等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发现呃逆。[M]
4、合并症 常见合并症为心律失常、心力衰竭和心源性休克。心律失常以室性心律失常居多，如室性期前收缩和阵发性室性心动过速等，可突发心室颤动而淬死。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较为常见。重症可出现急性左心衰竭和急性肺水肿。约10％的病人合并休克，多发生在起病后数小时至1周内。主要由心肌梗死面积广泛，心排血量锐减所致。发病早期，可有发热，一般低于 38℃ ，约1周后可降至正常。
5、右室梗死 左室下壁或下后壁梗死可合并右室梗死，引起急性右心衰竭。主要表现为颈静脉充盈，静脉压升高，低血压或休克。
病情的观察
①重视梗死前先兆，早期发现急性心肌梗死
②入院后立即描记心电图，随即心电监护仪连续监护72小时，必要时随时记录，注意观察周围循环情况，尿量，意识状态，体温等变化，发现异常情况，立即报告医生。
③急性心肌梗死约75％—95％病人有心律失常，多发生在病后1—2周，24小时内最多见，主要是室性心律失常，不少病人也可表现为房室或束支传导阻滞。如出现频发多源室性早搏，RONT现象二度以上房室传导阻滞，心率低于40次/分，为严重心律失常。突然呼吸困难，咳嗽，心率增快，两肺湿罗音，是心力衰竭的表现，一旦出现上述征象，应及时通知医生并加强护理。
④被动或主动活动下肢，必要时用温水浸泡，促进循环，防止静脉血栓形成。
护理措施
（1）心理护理:
患者总认为自己病情严重，易产生焦虑、恐惧、紧张、悲观心理等，应先向病人及家属做好解释工作，讲明病情与情绪的利害关系，安慰病人不要失望，解除思想顾虑和精神紧张，使其树立乐观的情绪和战胜疾病的信心，密切配合治疗，充分发挥病人的主观能动性
（2）卧床休息:
绝对卧床休息是治疗心肌梗死的重要一环，在发病的急性期（10天～2周）内应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷，减少耗氧量，防止病情加重。一切日常生活均由护士协助完成（如洗脸、刷牙、吃饭、大小便、翻身等），如无并发症者第2周可在床上活动，第3周可下床在室内活动。在急性期谢绝探视，以免心情激动诱发心律失常
（3）饮食与大小便护理:
急性心肌梗死的病人在饮食上要给予低热饮食，少食多餐，保证足够的维生素。因病人多卧床，心功能下降，心搏出量减少，故应给病人进低脂、低胆固醇、清淡易消化的食物，避免饱食，导致心衰和心律失常的发生。急性期为了防止便秘、腹胀，保持大便通畅，3～4天内应给流质饮食，避免进食刺激性食物，如病情稳定改为半流质饮食，也可口服缓泻剂，以减轻因用力排便而增加心脏负荷，诱发心律失常甚至室颤，导致死亡。必要时可用缓泻剂，亦可用开塞露或盐水低压灌肠，保持大便通畅。[1]
（4）疼痛护理:
疼痛是最早发现的症状，多突然发生，呈持续性心前区疼痛，使患者产生一种焦虑心理。护士应严密观察，让患者卧床休息，对不同患者采取不同的镇痛、镇静药物，保持室内空气新鲜，做好心理护理，消除紧张情绪，使患者从不良的心态中解脱出来，配合医生治疗。
（5）吸氧:
合理给患者使用氧气，急性期病人应给予持续高流量吸氧（4～6L/min），病情稳定或疼痛减轻后间歇低流量给氧（3～4L/min），维持1～2天，吸氧可改善心肌缺血、缺氧、缩小梗塞面积，提高患者血氧含量，减轻疼痛。
（6）用药护理：
迅速建立静脉通路，保持输液通畅，遵医嘱使用药物，并注意观察疗及不良反应。静脉滴注硝酸甘油，应注意监测血压，并注意有无头痛，心动过速等不良反应。
（7） 饮食护理：
应给予高维生素、适量纤维素、足量蛋白质、低脂、低盐、清淡、易消化的饮食，忌辛辣食物，同时鼓励病人多饮水，多吃水果，食用适量的蜂蜜，并强制戒烟［2］，饮食应少量多餐，切忌过饱，以免增加心脏负担。
（8）皮肤护理:
患者长期卧床应避免褥疮的发生，应每1～2h时给病人翻身1次，按摩保护受压部位，保持床单清洁干燥。
健康教育
1.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。
2.合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇较高的食物。
3.避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。
4.注意劳逸结合，当病程进入康复期后可适当进行康复锻炼，锻炼过程中应注意观察有否胸痛、心民呼吸困难、脉搏增快，甚至心律、血压及心电图的改变，一旦出现应停止活动，并及时就诊。
5. 按医嘱服药，随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物，并定期门、随访。
6.指导患者及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。
出院指导
一般病人4～6周已进入恢复期，如病情稳定可出院，出院后仍需继续按冠心病治疗，指导病人长期服用小剂量的阿斯匹林或潘生丁对抗血小板聚集，预防再梗塞，并定期随访。指导病人戒烟酒、浓茶，避免摄入过多胆固醇高的食物。加强锻炼，防止过度肥胖，加重心脏负荷。平时学会自我控制，遇事冷静，保持良好的心理状态。注意休息，避免劳累，安排合理的运动，促进体力恢复。多向病人讲解心肌梗死的有关知识及注意事项，预防并发症的发生。 在指导康复活动的同时，向患者介绍心肌梗死康复锻炼的重要性，指导患者掌握运动程序，及时了解患者的主观感受，注意活动后有无心悸、出汗等不适。根据患者的不同心态妥当解释病情及预后，使患者对病情有个正确的认识，增强其战胜疾病的信心。
[M]陆再英 钟南山 内科学. 第七版.北京. 人民卫生出版社.2008.1
[1] 刘冬.浅谈急性心肌梗死的康复护理.医药论坛杂 .2004，25（13）:70.
[2] 刘洁．健康教育对急性心肌梗死患者早期康复的影响．临床实用护理杂志，2004，9(4)：49.