关于上海市推进
公立医院改革试点工作情况的汇报
上海市卫生局局长 徐建光
二○ 一三年十月十二日
各位的领导，大家好！
2010年2月公立医院改革试点工作正式启动，上海被选为国家联系的公立医院改革试点城市之一。两年来，上海市委、市政府以试点作为深化本市公立医院改革的历时性契机，高度重视，精心组织，根据《关于公立医院改革试点的指导意见》、《国务院办公厅关于印发2013年公立医院改革试点工作安排的通知》等一系列文件和公立医院改革试点工作会议精神，结合上海实际，加强顶层设计，研究制定了《上海市公立医院改革试点实施方案》、《2013年上海市公立医院体制机制改革重点任务实施方案》和《上海市郊区4家新建三级医院公立医院改革试点实施方案》等文件；
坚持点面结合，统筹兼顾，以能力建设为主线，稳步推进“突出上海特色”的三个专项试点；
以体制机制为核心，全面覆盖“落实国家要求”的三大领域；
以郊区新建三级医院为载体，纵深推进大型公立医院的综合改革，取得了阶段性的改革成效。下面，我分三个方面汇报一下上海的情况。
一、以能力建设为主线，稳步推进三个专项试点
（一）优化公立医疗机构结构布局
立足于解决城乡医疗资源不平衡以及与人口流动倒挂的问题，上海从2010年起，由市、区两级政府全额出资负责基建、大型设备购置以及开办经费和运行经费，实施了郊区三级医院建设“5+3+ 1” 项目，即在浦东新区、闵行区、嘉定区、宝山区新建5家三级医院，将崇明县、青浦区和奉贤区的3家郊区中心医院提升等级至三级医院，迁建金山区1家三级医院。建成后将实现全市每个郊区县都有一家三级医院，上海市民通过公共交通1小时内即可抵达一所三级医院，从而大大改善郊区居民享有优质医疗服务的可及性与公平性。
目前，“5+3+ 1” 项目进展顺利，预计在2014年6月底前，8家医院可基本竣工；
目前已完成新建医院的第一批大型医疗设备集中采购招标工作，预计采购金额将比市场价下降47%；
每家新建医院核定800名编制分三年逐步到位，目前已分两次批复600名编制，人才筹备工作在有序进行中。
（二）开展住院医师规范化培训
立足于解决同质化、 高水平 医师培养的问题，从2014年起，上海开始探索在全市统一的公共平台上，建立统一标准规范和考核评估的住院医师规范化培训制度。应届医学生毕业后必须经过住院医师规范化培训，才能被医疗机构聘用，培训对象与培训医院签订培训暨劳动合同，培训经费由政府、培训医院和用人单位等共同承担。
目前，《上海市住院医师规范化培训实施办法》及一系列配套文件已下发，成立了由沈晓明副市长挂帅，市发展改革委员会、市卫生局等多个部门的领导和专家组成的上海市住院医师规范化培训工作联席会议；
成立了住院医师规范化培训质量督查专家组，加强过程督导，保证培训质量；
建立了住院医师规范化培训信息化管理平台，实现招录、培训、质控和考核的全程管理。同时，在教育部、卫生部和国务院学位办的大力支持下，上海启动了住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育改革试点项目，2013年，《上海市住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接改革实施办法》正式印发。两年来，已累计招录3909名住院医师，完成了和专业硕士学位相衔接的住院医师招录工作以及住院医师的结业考核工作。
（三）推进以居民电子健康档案为核心的卫生信息化建设
从2014年起，本市启动以居民电子健康档案为基础的卫生信息化工程，以健康管理和疾病管理为核心，以建立统一规范的居民电子健康档案为基础，推进卫生信息标准化和公共信息平台建设，建成覆盖全市的健康信息网，实现居民电子健康档案“自动建档、自动更新和共享利用”，实现“记录一生、管理一生、服务一生”。
市政府建立了由沈晓明副市长牵头的上海市医疗卫生信息化联席会议和基于市民电子健康档案的卫生信息化工程指挥部。2013年，项目先期总投资18882万元，用于开展市级数据中心及数据交换共享平台建设，开发相应的软件系统和应用软件，目前已实现全市三级医院和6个试点区县的互联互通。同时在卫生部的大力支持下，本市将中央财政拨付的1700万公立医院改革试点工作信息建设支持资金，统一纳入卫生信息化建设项目整体框架，重点用于建设临床决策支持知识库平台、医疗联合体区域协同平台、医疗服务监测监管平台等，目前项目亦进展顺利。
二、以体制机制改革为核心，全面覆盖三大领域
（一）完善医疗服务体系
1、制定实施医疗机构设置规划。本市以“控制总量和规模，优化结构和布局”为主线，制定了《上海市医疗机构设置规划（2011-2015）》并已获市政府审议通过。为引导部分二级公立医院转型，培育薄弱紧缺的康复、老年护理等医疗资源，制定了《关于鼓励部分中心城区部分二级医院功能转型的指导意见》；
为构建多元化、多层次办医格局，发展现代医疗服务业，制定了《关于促进本市国际医学园区建设与发展的若干意见》等一系列配套文件。
2、探索开展区域医疗联合体试点。为推动公立医院与基层医疗机构建立稳定的分工协作机制，加强医疗资源纵向整合和共享，本市制定下发了《关于本市区域医疗联合体试点工作的指导意见》，并于 2013年1月28日 、 4月29日 ，分别启动了瑞金-卢湾、新华-崇明医疗联合体的试点工作。目前为止，两个试点区县均已组建了联合体理事会，建立了联合体章程，重构了各医疗机构的功能定位，开展了资源共享、梯度支撑、双向转诊等改革探索，着手推进医保打包总额预付和居民签约就医，试点工作取得了积极成效。
3、加快推进国际医学园区建设。加快新虹桥、浦东两个国际医学园区建设是本市医改方案的重要举措，也是实现国家公立医院改革试点要求中“营利性与非营利性分开”的有益探索。两个园区通过各项优惠政策，吸引国际、国内优质医疗资源入驻。鼓励公立医疗机构优势学科以无形资产、品牌、技术等形式与社会资本在园区合作设立独立法人的医疗服务项目，同时逐步剥离特需。
（二）改革体制机制
1、推进管理体制改革。一是加强政府部门之间的协调机制，2013年市政府做出决定，将医保与卫生、药监部门统筹由一位市领导分管。二是推进政事分开、管办分开，进一步落实院长负责制，将医院的人事管理权、内部组织结构设置权、中层干部聘任权、经济分配权、年度预算执行权等医院的管理自主权下放给医院院长，进一步完善院长绩效考核办法，引导医院围绕岗位工作量、医疗质量、岗位技术含量等核心要素建立内部绩效考核体系。三是加强全行业属地化管理，积极开展部市合作与共建共管，2013年7月，卫生部与上海市政府共同签署了《卫生部 上海市人民政府进一步深化部市合作协议书》和《卫生部 上海市人民政府共建共管在沪卫生部管理单位补充协议》，成立了部市合作领导小组，建立部市合作会商机制、干部交流机制和信息交流机制等。
2、推进补偿机制改革。一是积极完善财政补偿办法，财政部门在基建、大型设备、学科建设、对口支援等各方面加大了对公立医院的投入力度，对符合区域卫生规划的公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科建设等发展建设支出，纳入政府专项补助项目库统筹安排。今年，本市明确了郊区“5+3+ 1” 项目市区两级政府共需基建投入39.27亿元，并安排了2013年新建三级医院的开办经费6.61亿元。二是全面理顺医疗服务价格体系，本市按照“有升有降、先降后升、分批调整、分步到位、分类指导”的原则，从2009年下半年以来，用1年半的时间先后分五批总计调整了4030项收费项目。按照“合理补偿成本、兼顾居民和基本医疗保障承受能力”的原则核定基本医疗服务价格，重点提高体现医务人员劳动价值和执业风险的临床手术项目、中医劳务性服务项目和长期偏低的床位费，降低容易诱导消费的检查检验项目收费标准；
实行分级定价，适当拉开不同级别医疗机构和不同职级医师的服务价格；
改进医疗收费方式，加强耗材收费价格管理，从以往医院进价顺加5％收费的做法改为由市物价局公布价格，各医疗机构不得突破公布的最高零售价格；
进一步规范医用耗材、设备收费方式和行为，避免分解项目、分解收费行为，基本实现了“总量基本控制，即升降基本相抵；
结构进行调整，即升医疗服务价格、降检查费用”的目标。
3、推进医保支付机制改革。本市在多年建立的医保费用总额预算管理的基础上，积极探索以形成医院自主管理机制为核心、以实行医保费用预付为特征、以推进资源整合调整为目标的医保支付方式改革。2010年正式启动全市所有公立二级医院的医保预付试点，2013年进一步扩大三级医院医保预付范围，年内全部实行医保预付，至此，总额预算框架下的医保预付制已经成为本市主体支付方式。同时，本市继续实施医保支付费用总额和药品费用“复合双控”模式，药品费用增速上限设定在7%；
加强基本医疗保险监督管理，市政府制定并公布《上海市基本医疗保险监督管理办法》，从 2013年5月1日 起实行；
建立医保、卫生、药监、公安、司法、工商、城管等部门组成的医保基金监管联席会议制度，治理骗保贩药等违法违规行为。
4、加强医药费用合理控制。2010年以来，本市将合理控制医药费用作为公立医院改革的关键举措和重要任务。市政府成立了由翁铁慧副秘书长做召集人，市人保局（市医保办）、市卫生局、市发改委、市财政局等多部门参加的联合控费协调小组。市卫生局等4部门联合下发了《关于2013年加强本市医疗机构医药费用控制的若干意见》，提出了 22条控费举措。各部门协同施治、多措并举，本市持续数年的医疗费用快速上升的势头得到了有效遏制，控费工作取得了初步成效。按可比价格计算，2013年上半年全市公立医院门急诊费用同比下降3.93%，其中门急诊药费同比下降6.87%；
住院费用同比上升0.49%，与2013年同期水平相比，增幅明显回落。
5、推进监管机制改革。一是围绕推进公立医院依法规范执业，上海制定了《进一步推进上海市医疗机构依法执业行动纲要（2011-2015年）》，推出涉及医疗机构、医务人员的违规行为发生情况、医疗技术和大型设备的规范应用情况等14项指标和19项工作措施，着力构建“单位自律、行业管理、社会监督、政府监管”的立体监管框架；
召开了全市医疗监管大会，制定修订了《上海市医师定期考核管理办法实施细则》、《上海市医师不良执业行为记分管理暂行办法》、《上海市医疗机构不良执业行为积分管理办法》等一系列监管制度。二是围绕推进公立医院管理和医疗质量的持续改进，2013年上海启动了新一轮医院等级评审工作，目前已完成4家二级医院提升等级的评审工作以及11家三级综合医院的复评审工作，基本完成了二级综合医院评审标准和8类三级专科评审标准的制定工作。三是围绕推进公立医院履行公益职能，启动了以公益性为核心的公立医院综合评价工作，委托三家机构平行开展评价体系建设的课题研究，在此基础上研制完成了综合评价三级指标体系建设并积极筹备开展试点和预评估工作。
6、完善医患纠纷人民调解机制。为构建和谐医患关系、调动医务人员的积极性，2013年，在以往各区县探索的基础上，上海大力推进完善了医患纠纷人民调解工作。2013年6月，相继下发了《上海市人民政府关于开展医患纠纷人民调解工作的若干意见》、《上海市医患纠纷人民调解工作实施办法》，制定了医患纠纷人民调解的相关工作制度、流程和标准；
市、区（县）层面分别成立医患纠纷人民调解工作办公室，设在司法行政部门，共配置49名专职人员；
各区县层面均成立了医患纠纷人民调解委员会，共配置114名专职调解人员；
组建了上海市医患纠纷人民调解专家咨询委员会，由800名具有3年以上高级职称医学专家和76名执业律师、30名二级以上资质心理咨询师组成。新的调解体系自8月下旬正式运行以来，月均受理纠纷约400例，解决医患纠纷的独特优势正逐步显现。
（三）加强内部管理和改善服务
为切实缓解群众看病就医中反映的突出问题，2013年4月，市卫生局等6部门联合下发了《关于进一步改善本市医疗服务、切实缓解群众看病就医突出问题的若干意见》，提出进一步加强医院门诊力量配置，推进门诊预约诊疗服务，优化医院就诊流程等9项具体举措。随后，市人保局、市卫生局等部门进一步下发了严禁定点医疗机构“假出院”、保证参保人员医保用药、加强参保人员自费医疗费用管理等3份文件，进一步加大监管力度，规范医疗服务行为。
针对群众反映集中的“限定门诊药费药量、不予配售个别医保药品以及限定住院天数”三个突出问题，今年上半年，本市成立了医保-卫生联合投诉电话办公室，办公室下设立专项检查组，抽调5名监督执法人员，针对投诉反映集中的医院或典型案例开展联合执法，对医疗机构未解决、老百姓不满意以及超过办理期限未回复的投诉事项及时予以督办；
对于检查中发现的问题，卫生、医保部门通过行政处罚、通报批评等方式予以处理。运行半年以来，共接听涉及三项突出问题的电话近1000个，有效处置率达90%以上，得到了群众的欢迎和好评。
全市各医疗机构积极响应改革要求，结合自身实际，在加强内部管理、推广便民服务方面取得了明显成效。在临床路径方面，11家卫生部试点医院，13个专业，68个病种开展的临床路径管理试点工作进展顺利，全部三级医院均已开展了临床路径管理。在优质护理方面，本市三级医院均已开展优质护理服务，90%的三级医院开展优质护理服务病房数量达到病房总数的60%以上，超过70%的二级医院中也已开展了优质护理服务。在预约服务方面，本市全部三级医疗机构均已开展了预约诊疗服务工作，部分医院的专家门诊预约比例已达到专家总号源的65％，复旦系统率先建成开通了统一的预约电话和网络预约平台，申康系统也建立了统一的医联预约平台，已纳入34家市级医院。在开展无休门诊方面，目前全市三级医疗机构全部开设周六门诊， 24家开设周日门诊；
118家二级医疗机构中有112家开设周六门诊， 58家开设周日门诊，赢得患者广泛好评。在加强门诊力量配备方面，全市各大医院纷纷增派门诊医生，增开诊室，已基本落实副高职称以上专家每周至少2个半天专家门诊。普通门诊有副高以上专家把关。部分专科医院已经安排每周3-4个半天甚至更多的专家门诊、并开设午间连续门诊、夜间专家门诊等。
三、以郊区新建4家三级医院为载体，纵深推进公立医院综合改革
为了进一步深入探索公立医院体制机制综合改革的实施路径，2013年上海市委、市政府决定在4家郊区新建三级医院进一步开展综合改革试点。
成新的以公益性为核心的公立医院发展模式。文件，活动，目前，已形成改革试点的初步思路：即率先在4家医院探索“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”，推进体制机制创新，探索建立科学高效的公立医院管理体制、治理机制、投入补偿机制、医保支付机制、运行机制、评价和监管机制等，激励与约束并举，争取把4家医院建成公益目标明确、功能完善、具有较高临床水平的三级甲等综合医院，并形成新的以公益性为核心的公立医院发展模式。上海市 工作情况 改革试点 汇报 推进