***医院创建三级综合医院工程实施方案 医院等级是医院功效、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平综合标志，是医院综合竞争力表现。创建三级综合医院是一个系统工程，是全方面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推进地域医疗卫生事业发展需要。所以，为适应时代发展要求，推进医院可连续发展，提升医院关键竞争力，全方面提升区域医疗服务保障能力，促进社会效益和经济效益不停提升，现正式开启三级综合医院创建工程。为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，制订创建三级医院工程实施方案。
一、指导思 想 以邓小平理论和“三个代表”关键思想为指导，全方面落实落实科学发展观，坚持医院公益性质，坚持不懈地根据围绕一个中心、着眼两个努力争取、深化三个巩固、坚持四个完善、确保五个提升工作策略，以创建三级综合医院为动力，以质量建设为关键，不停加强内涵建设，全方面提升医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，经过创建和达标活动，促进医院跨越式发展。
二、目标任务 1、根据“六个月建设，六个月整改，六个月完善”基础计划，争取用十二个月左右时间，经过***卫生厅三级综合医院评审。
2、经过三级医院创建和达标过程，实现医院管理制度化、规
范化、标准化、科学化，全方面促进医疗服务质量连续改善。深入完善医院科学管理长久有效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平靠近自治区同级医院水平，促进医院全方面、协调、可连续发展，为驼乡人民群众健康提供“质优、安全、便捷、价廉”服务。
三、活动内容 三级综合医院评审标准内容多、范围广，包含医院工作方方面面，既要突出关键、又要统筹兼顾。依据评审标准，结合医院实际，关键抓好以下几方面工作：
1、完善各类规章制度。在以往开展医院管理年和“质量万里行”活动基础上，依据卫生部相关文件和新三级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建章理制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。
2、明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。
3、狠抓医疗质量和医疗安全连续改善。医疗质量和医疗安全是评审关键，连续改善是评审关键。关键要做到严格实施人员资质、新技术开展等准入管理制度，做到依法行医；认真实施临床路径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量
控制工作；加强各岗位质量管理，落实医疗质量和医疗安全相关要求、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医疗安全。
4、加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室全部危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。根据病历书写规范要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。
5、抓好关键科室建设和人队伍建设。关键专科和通常专科要根据评审标准开展工作，充足利用院内院外资源，采取多种手段提升技术水平，引进高学历人才，不停开展新技术新项目，在评审周期内使我院技术水平、科研能力再上一个新台阶，以增强医院发展后劲。
6、重视科研教学管理。激励医务人员申报科研课题，争取在更高层次立项。主动开展科研攻关，促进科研结果获奖。抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，尤其要做好住院医师规范化培训工作。
7、抓好行风建设和服务质量。不停优化服务步骤，主动实施多种便民方法，改善服务态度，加强医患沟通，提升社会和患者满意度。继续做好职业道德教育工作，制订有效方法和措施治理不正之风。
8、加强关键指标管理。包含否决指标、准入指标和业务和效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任务指标。信息科做到各项统计指标上报立即正确无误，并含有可追
溯性。
9、做好台账等资料准备工作。评审内容包含方方面面，经过台账等资料反应科室工作步骤情况，各科室要尤其重视相关资料搜集和整理，做到全方面真实、依据正确、符合逻辑，决不许可弄虚作假。
四 、组织确保 （一）成立创建三级 医院领导小组 组
长：*** 副组长：*** 成
员：*** 领导小组下设办公室，负责三级医院创建日常工作。
主
任：*** 副主任：*** 成
员：*** （二）
成立 检验督导组
为深入促进创建工作落到实处，加强对创建工作进行适时、有效检验、监督，根据“谁分管，谁负责”标准，具体分工以下：
（一）质控组 组
长：*** 成
员：*** （二）医疗组 组
长：***
成
员：*** （三）医技组 组
长：*** 成
员：*** （四）护理感控组 组
长：*** 成
员：*** （五）行政后勤组 组
长：*** 成
员：*** 五、实施步骤
创建活动分为：学习动员、落实整改、自查自评、全方面迎评四个阶段。
（一）学习动员阶段（
3 3 月 月 1 1 日 —3 3 月 月 1 31 日 ）
1、召开动员大会使全院职员深入明确创建三级医院目标和意义。并制订创建三级医院活动实施方案，下发各科室。
2、邀请区内或区外三级医院高级管理人员对全院科主任、护士长、医师、护士及行政后勤工作人员进行培训。着重讲解评审标准内容和评审要求，使各科室各专业明确评审内容实质和内涵、目标和要求，了解科室评审标准及每个岗位评价标准。
3、各科主任和护士长要熟悉和掌握本科室评审标准及专业评审内容和评审方法。
4、各科室应紧密联络工作实际，组织全科人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。
5、医院办公室应利用多种形式深入宣传，营造创建气氛，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”良好气氛。
（二）落实整改阶段（
4 4 月 月 1 1 日 —
9 9 月 月 3 30 0 日 ）
等级医院评审是提升医院管理绩效，连续改善医疗质量和医疗安全，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。此阶段关键任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准，查找工作中缺点，制订方法认真整改，全方面完成各项创建指标。
1、对照标准，查找不足 （1）统筹协调推进学科建设。医院对各专业各学科本身实际情况进行评定，找出优势和不足，在此基础上围绕目标重视实用性、优异性、可行性，提出各科学建设计划。
（2）根据评审标准制订全院各部门评价细则；制订临床科室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评价标准指标及分值分配表；制订全院各部门所需各项指标及资料条目；制订检验督导组进行检验自查方法；制订自查自评整改计划。
（3）院办、医务科、护理部、财务科、设备科、审计科、感控科、质控办、信息科等职能部门，要对照三级综合医院评审标准要求对现有规章制度等进行一次全方面梳理，立即修改补充完善并汇编成册，并立即下发各科室。
（4）各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在问题，制订整改方法，确保本科室按时达标。
（5）各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在问题，依据评审标准要求,各临床医技等科室要成立以科主任、护士长和含有较高资质人员组成质量和安全管理团体，人员 3—5 人为宜，各科室要将名单报创建小组办公室和医务科。科室质量和安全管理团体要以关键制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，连续改善医疗质量和医疗安全，认真查找工作中缺点，果断杜绝医疗事故和严重医疗差错发生，不然将对科主任、护士长从严查处。
（6）各科室质量和安全管理团体，同时负责本科室创建达标工作。对照标准制订出本科室创建达标计划和具体步骤立即间。逐项分析找出本科室、本专业差距，制订切实可行创建和整改方法，并落实到人。尤其是差距较大项目要有对应达标方法。科室经过努力能完成项目，要指定专员限期完成达标。需要医院处理问题和项目，要列出问题和项目标名称及处理意见和提议，上创建小组办公室。
（7）强化培训，提升医护人员素质。医务科、护理部认真落实三基三严培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。根据评审标准落实医师、护理人员培训项目，确保人人达标。
（8）创建三级医院领导小组下设五个检验督导组要定时深入科室进行督导。
2、制订整改方法 （1）各科室对照三级综合医院评审标准，逐条分析、依据查找存在问题，制订切实可行整改方法，确保本部门按时达标。整改方法上报创建小组办公室。
（2）医务科根据卫生部、卫生厅要求立即下发各类卫生管理法律法规，诊疗护理规范和常规，并结合我院实际情况制订相关要求。
（3）医务科、护理部根据评审标准合理设置医院科室，逐步配足配齐医护人员。
（4）开展优质服务和诚信服务。相关职能科室要结合医院实际制订愈加细化服务方法，规范医疗护理行为，改善服务作风。
（5）加强财务管理，认真落实三级综合医院评审标准中财务管理和信息管理要求，整改工作步骤。后勤管理科室，要深入细化服务步骤，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造良好就医和工作环境。
（6）加强细节管理，全方面提升各项工作质量。全院各科室要大力提倡求真务实，严谨细致工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺点为手段，以整改缺点为目标，强化从细节做起，做细、做实、做严各项工作，在较短时间努力争取本科室创建工作全方面达标。
（三）完善提升阶段（
0 10 月 月 1 1 日 —
1 11 月 月 0 30 日 ）
关键任务是根据评审标准逐项进行有计划自查自评，全方面
细化落实各项评审标准。
1、各科室按创建工作实施情况，要有计划数次组织自查自评，经过努力得到分值果断不能丢，争取每分必得。每次自查后要形成书面汇报报创建小组办公室。
2、依据各科室自查情况，创建三级医院领导小组模拟正式评审方法，开展自查自评工作，对各科室达标工作进行全方面检验，依据检验情况评出合格、不合格科室。对于不合格科室要进行关键帮扶，采取有力方法限期整改。
3、邀请区内或区外三甲医院评审教授组对医院各项创建工作进行评定，立即发觉创建过程中存在问题和差距，限时整改。
4、创建小组办公室按要求填写医院评审申请书，报创建三级医院领导小组审阅，向***卫生厅评审委员会递交评审申请书及相关材料。
（四）迎评冲刺阶段（
2 12 月 月 1 1 日 —
2 12 月 月 1 31 日 ）
关键任务是巩固创建结果，迎接评审。
1、各督导组根据评审标准对全院创建工作进行深入全方面细查，立即发觉问题，立即处理。
2、各科室抓紧时间再进行一次认真梳理和准备。
3、各职能科室要尤其重视现场考评，关注细节，再查找缺点，使各项工作做得更扎实、有效。
六、活动要求
创建三级医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、
覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必需有计划，有步骤稳步推进。
1、要建立齐抓共管机制，医院关键领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实推行职责，全院职员主动参与。同时，党支部、工会、共青团、妇委会要充足发挥宣传、发动和模范带头作用。
2、创建小组办公室要全方面细化评审指标，明确每一项评审责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。
3、认真抓好落实和督导，加大实施力度，促进上下联动，预防上热下冷。要根据目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任科室和责任人。
4、科主任是创建工作第一责任人，各科室要每个月汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。检验督导组和创建小组办公室要定时督导各科室创建工作，定时召开创建工作分析会，向创建三级医院领导小组汇报工作进程。
5、依据医院评审以评促建，评建并举要求，各科室在评审周期内，必需确保各项工作正常进行，确保完成医疗工作各项任务和指标。
6、要建立责任追究制度。为确保创建工作目标顺利实施，要制订严格奖惩考评措施。把创建工作各个阶段工作做为一项关键内容考评。医院组织三次预审和上级医院教授预审中科室医疗、护理、管理工作因为管理失察，监督不力或不作为，要严厉追究其责任。在创建活动中科室和个人表现将做为评先、评优、晋升、
职称评定、进修学习等关键依据。
7、时间紧迫，任务艰巨，全院干部职员要统一思想、统一认识、团结一心，围绕三级医院评审这个中心工作全力迎评。