应知应会手册
石家庄循环化工园区医院
5 2015 年 年 2 12 月
前
言
为提高医疗质量，保障医疗安全，不断改进医疗服务，是我们医疗管理部门和医务工作者的根本职责和永恒主题，为密切配合我院的等级医院评审工作，评审办组织人员对核心条款及要求医务人员晓率高的内容进行了整理汇集，编撰了本手册。本手册紧扣《二级综合医院评审标准实施细则》条款的内容要求，精简汇编了所有核心条款和全员知晓的知识，其中核心条款用“★”标示出，便于大家日常学习使用，本手册内容共分六部分：公共知识、质量管理知识、急诊知识、临床医疗知识、护理知识、消毒供应与医学装备类知识。时间仓促，疏漏之处在所难免，恳请大家在使用过程中不断提出宝贵意见，以便及时更正。
医院办公室
2015 年 12 月
第一部分
公共知识
1 1 、医院的性质是什么？
答：事业单位(循环化工园区管委会管理)。
2 2 、 我院法人代表是谁？
答：刘丰院长。
3 3 、我院编制床位数是多少？
答：133 张（其中牙科诊床 1 张）。
4 4 、“三重一大”是指什么？（ ★ ）
答：重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用。
5 5 、我院 2 25 015 年“三重一大”事项有哪些？（ ★ ）
：
答：（1）筹建住院大楼。
（2）信息化系统上线。
6 6 、院务公开的范围是指什么？
：
答：（一）向社会公开：医院概况、医院资质、医疗质量、服务价格及收费、招标采购、便民措施、行业作风建设等。
（二）向患者公开：医疗服务中使用的药品、血液及其制品、医用耗材及医疗服务情况查询，费用清单查询等。
（三）向职工公开：“三重一大”事项、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设等。
7 7 、我院的院务（含三重一大）公开的途径有哪些？
答：医院内外网、职代会、院周会、医院文件、住院费用一日清单、门诊电子屏、触摸屏、宣传栏、宣传手册、板报、各类简报等。
8 8 、 我院的医院 理念 什么？ （ ★ ）
答：呵护健康，珍爱生命。
9 9 、 火灾发生后应采取哪些处置措施？ （ ★ ）
答：1、报火警；2、组织人员疏散；3、启动消防设施灭火；4、灭火后，保护好火灾现场。
10 、 灭火应急疏散流程是怎样的？ （ ★ ）
答：1、发生火灾时，当班人员应形成第一灭火力量；
2、向院总值班、保卫科报告，同时报火警；
3、启动本部门、科室的火灾应急预案；
4、组织人员、病号向安全地带转移；
5、协助消防队员灭火。
11 、怎样 使用灭火器？ （ ★ ）
答：1、拨掉保险销；2、一手握住喷管一手压下压把；3、对准火焰跟部左右扫射。
12 、扑救火灾的四种基本方法是什么？ （ ★ ）
答：(1)冷却灭火法 (2)窒息灭火法 (3)隔离灭火法 (4)抑制灭火法 13 、消防工作的方针是什么？ （ ★ ）
答：预防为主，防消结合。
14 、 消防安全的“三懂三会”是指什么？ （ ★ ）
答：三懂：懂本场火灾的危险性；懂火灾的扑救方法；懂预防火灾的措施。
三会：会报警；会灭火；会逃生。
15 、社会单位消防安全“四个能力”
是什么？ （ ★ ）
答：1、提高检查消除火灾隐患能力
2、提高组织扑救初起火灾能力
3、提高组织人员疏散逃生能力
4、提高消防宣传教育培训能力 16 、我院水电故障报修电话是多少？ （ ★ ）
答：
80862093
13785165908 张和生 1 17 7 、停电时的应急措施哪些？（ ★ ）
：
答：（1）、各临床科室备有应急灯、手电和蜡烛等照明设施，保证其处于备用状态。
（2）、生命支持系统的医学装备配置不间断电源。
（3）、我院采用二条 10KV 高压线路供电，一用一备 。
（4）、重要部门配备应急发电机。
（5）、诊疗过程中的医嘱、处方、挂号、划价、收费、取药等工作，在停电时需采
用人工方法进行处理。
（6）、安保部门应加强巡逻，防止意外事件发生，组织力量协助医务人员转运病员。
（7）、物质采购、供应部门应储备适当的应急物质。
1 18 8 、 我院出现信息故障该如何处理？
答：立即向信息统计科反映，固定电话：80860936
手机：
15630103276 柴秀花15531196285 赵亚科
15131618439 米松。信息统计科值班人员进行故障判断，并按故障等级进行处理。
19 、我院统一 受理投诉的是哪个部门？我院投诉管理科办公室设在哪里？ （ ★ ）
答：投诉管理科，电话：80861312
办公室设在四楼医务科。
20 、医疗 纠纷预警分几级？
（ ★ ）
答：三级预警：指医疗纠纷隐患的严重程度较轻，有演变成医疗纠纷可能，预计经科室内解释协调可以解决，若演变成医疗纠纷有可能造成不良后果。
二级预警：指医疗纠纷隐患的严重程度较重，预计经科室内解释协调有可能得到解决，若演变成医疗纠纷将有造成一定的不良后果。
一级预警：指医疗纠纷隐患严重，极有可能演变成严重的医疗纠纷，预即使经科室全力解释协调，问题仍难以解决，隐患所涉及的医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。
21 、 医疗安全（不良）事件的定义什么？ （ ★ ）
答：医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
22 、医疗安全（不良）事件的分级是什么？
（ ★ ）
：
答：（1）Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（2）Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
（3）Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
（4）
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
23 、医 疗安全（不良）事件分类有哪些？ （ ★ ）
：
答：（1）医疗安全不良事件：包括病房诊治问题、不良治疗、辅助诊查问题、手术相关问题、医患沟通等。
（2）医疗器材安全事件：指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。
（3）输血不良反应：指在输血过程中或输血之后，受血者发生了与输血有关的新的异常表现或疾病。
（4）药品不良事件: 指药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系。
（5）护理不良事件：指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件
（6）医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
（7）其他不良事件（如设施、治安等）：其他非上列原因导致医疗不良后果的事件。
24 、医 疗安全（不良）事件报告形式有哪些？ （ ★ ）
答：（1）书面报告。当事人或其他发现人员按照要求填写书面《不良事件上报表》，上
报至投诉管理科。
（2）紧急电话报告。仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。非正常上班时间统一上报医院总值班。
25 、我院医疗安全（不良）事件报告的流程是什么？（ ★ ）
答：
护理不良事件→填写《护理不良事件报告表》→按护理层级上报护理部 药品不良事件→填写《药品不良事件报告表》→药学部 医疗器材安全事件→填写《医疗器材安全事件报告表》→医疗设备管理科 医院感染→通过医院感染管理控制系统→医院感染管理科 输血不良反应→填写《输血不良反应报告表》→输血科 医疗安全不良事件→填写《医疗安全（不良）事件报告表》→投诉管理科 其他不良事件→填写《不良事件报告表》→投诉管理科 26 、对医疗安全（不良) ) 事件上报医院的激励措施有哪些 ?( ★) )
答：医疗安全（不良）事件实行非惩罚制度，对主动报告的人或科室实行奖励制度，具体如下：药品不良事件、医疗器材安全事件、医院感染按原奖励制度，给予 15 元/例奖励。其他不良事件给予 50 元/例奖励。
27 、全院所有岗位人员医德医风的要求是什么? ? 答：爱岗敬业 忠于职守；
尊重患者 关爱生命；
服务热情 举止文明；
廉洁自律 遵纪守法；
具有良好医德医风。
28 、我院医务人员医德考评如何进行？ 答：医德考评按层级逐级进行，共分 4 级，即：
自我评价、科室考评、支部考评、医院
考评。
29 、医德考评结果与什么挂钩？ 答：医德考评结果与医务人员晋职晋级、评先评优、绩效工资、定期考核、年终精神文明奖等直接挂钩。
30 、“九不准”包括？ 答：（1）不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；
（2）不准开单提成；
（3）不准违规收费；
（4）不准违规接受社会捐赠资助；
（5）不准参与推销活动和违规发布医疗广告；
（6）不准为商业目的统方；
（7）不准违规私自采购使用医药产品； （8）不准收受回扣； （9）不准收受患者“红包”等。
31 、全院职工需要 100% 知晓的内容包括哪些？
答：（1）各级各类人员各自岗位职责；
（2）各科室人员知晓：岗位相关法律法规、规章制度、诊疗规范；
（3）各管理人员知晓：本部门工作制度、流程。
3 32 2 、怎样核查医保（农合）患者身份？
答：必须人、证、卡合一，杜绝冒名顶替就诊。
33 、医保住院报销比例是多少？
答：职工医保住院费用统筹补偿比例为 85%；居民医保统筹补偿比例为 50%。
34 、新农合住院报销比例是多少？
答：新农合住院起付费 400 元，我院统筹补偿比例为 80-90%。
35 、医院内什么场所为无烟区？
答：所有公共场所均为无烟区。
36 、哪些部门或人员有劝导不吸烟或戒烟的义务 ？
答：全院所有员工都有义务劝导他人不吸烟或戒烟。
37 、A PDCA 循环原理是什么
？
答 ：p—plan 计划,D—do 实施,C—check 检查,A—action 处理,通过质量管理计划
的制订及组织实现的循环过程，实现医疗质量和安全持续改进 38 、 什么是院内感染？
39 、 六步洗手法的指征（两前三后）方法：内外夹攻大力
40 、 医疗垃圾分类（感染性、损伤性、药物性、化学性、病理性）
第二部分
质量管理知识
1 1 、我院的医院质量文化：
（一）我院的质量方针是什么？
答：外塑形象，内强素质，
顾客导向，以人为本。
科技先导，遵守法规，
污染预防，持续改进。
（二）我院的质量文化是什么？
答：全员参与、过程控制、系统管理、持续改进。
（三）我院的安全文化是什么？
答：强调责任、关注细节。
2 2 、A PDCA 循环原理是什么
？
答：p—plan 计划,D—do 实施,C—check 检查,A—action 处理,通过质量管理计划
的制订及组织实现的循环过程，实现医疗质量和安全持续改进
3 3 、质量管理常用工具与技术有哪些？
答：检查表、鱼骨图、头脑风暴法、流程图、柏拉图、甘特图、排列图、趋势图等。
4 4 、 我院的质量与安全管理组织架构？
答：我院在院、科两级医疗质量与安全管理体系的基础上，将全院医疗质量与安全管理网络划分为三级组织进行管理，包括以下部分：
1、一级质量管理组织（各委员会）：
①医院质量与安全管理委员会，院长为医院质量与安全管理第一责任人。
②各相关委员会：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、护理质量管理委员会、医疗设备管理委员会、其他委员会等。
2、二级质量管理组织（相关职能部门）：
质量管理科、院办公室、人事科、医务部、护理部、医院感染管理科、科教科、监察室、投诉管理科、医疗设备管理科、后勤保障部、财务科、审计科、信息统计科、保卫科、宣传科、院外医疗管理科、医保科、门诊部等。
3、三级质量管理组织（临床、医技、门诊、后勤科室/班组）：
①科室质量与安全管小组；
②小组由科主任、副主任、护士长（无护士长的除外）和其他相关人员 3-5 人组成，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。
5 5 、 全院每一位员工需了解本科室质量与安全管理的相关内容是什么？
答：1、科室质量与安全管理小组成员及职责
各科室人员分工安排不同，请各科室根据本科质量与安全管理小组成员名单、分工职责作答。（详见各科质控记录本）
2、科室质控小组职责
（1）科室质控小组必须把医疗质量放在首位，具体负责本科室医疗、护理质量的管理工作，贯彻落实医院规章制度，做好本科室医疗质量控制的各项工作。如实做好《三级医疗质量与安全管理工作记录薄》的记录。
（2）制定本科室每年度质控计划，内容包括：本科室的质量指标分解落实措施、工作计划、效果评价及信息反馈、考评奖惩等主要内容。
（3）组织本科室人员学习和执行各项医疗法律法规、规章制度和技术规范，配合二级质控组织做好本科室人员的专业理论和技能的培训工作，并做好相关记录。
（4）每月进行 1 次本科室质量自查，完成科室月质控关键环节自查记录。
（5）每月召开 1 次科室医疗质量与安全工作分析会，分析各项指标完成情况，对医院各级质控组织质量检查时发现的问题及缺陷，要深入分析原因，及时制定整改措施，并落实。
（6）及时完成季度质控小结及年度质控工作总结。
（7）接受各级质控组织或质控员的监督。及时填报质量指标监控反馈表。
3、科室质控流程图
请各科室根据本科质控流程图作答（详见各科质控记录本）
4、科室年度质量与安全管理计划？
请各科室根据本科年度质控计划作答（详见各科质控记录本）
5、请说出医院质量监控指标
1) 患者满意度≥90％
2) 病人投诉率≤0.15％
3) 出院病人人均医疗费用增长率≤9％
4) 门诊病人次均医疗费用增长率≤9％
5) 住院医师规范化培训率 100%
6) 住院医师规范化培训合格率≥90%
7) 医务人员“三基”考核合格率 100%
8) 法定传染病报告率 100%
9) 污水处理及废弃的一次性医疗用品达标处理及回收率 100%
10) 医院感染现患率≤10％
11) 手卫生知识知晓率 100%
12) 手卫生依从性≥90％
13) 手卫生正确性≥90％，XX 科≥XX%
14) 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100%
15) 药品不良反应监测报告数 ADR220 例，XX 科 XX 例
16) 可疑医疗器械不良事件报告例数 MDR 20 例，XX 科 XX 例
17) 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100%
18) 院内急会诊到位时间≤10 分钟
19) 出院患者平均住院日≤12 天, XX 科≤X 天
20) 择期手术术前住院日≤3 天
21) 病床使用率 85％～93%，ICU 75%～85%
22) 病床周转次数≥20 次/年
23) 甲级病历率≥90％
24) 急危重症抢救成功率≥85％，XX 科≥XX%
25) 入、出院诊断符合率≥96％
26) 手术前、后诊断符合率≥96％
27) 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%
28) 清洁手术切口甲级愈合率≥97%
29) 清洁手术切口感染率≤1.5％
30) 麻醉死亡率≤0.02％
31) 开展成分输血比例≥90％
32) 输血适应症合格率≥90%
33) ＣＴ检查阳性率≥70％
34) ＭＲＩ检查阳性率≥70％
35) 大型Ｘ光机检查阳性率≥70％
36) 药品收入占业务总收入比例≤42％，XX 科≤XX%
37) 每百张处方中使用抗菌药物的处方比例≤20％，XX 科≤XX%
38) 住院患者抗菌药物使用率≤60%，XX 科≤XX%
39) 住院患者抗菌药物使用强度（DDD) ≤40，XX 科≤XX
40) Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比率≤30% ，XX 科≤XX%
41) Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物选药合理率≥90%
42) Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物用药时机合理率≥90%
43) Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物用药疗程合理率≥90%
44) 接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率≥30%
45) 特殊使用级抗菌药物使用前微生物样本送检率≥80%
46) 限制级使用抗菌药物使用前微生物样本送检率≥50%
47) 急救物品完好率 100%
48) 基础护理合格率≥95%
49) 分级护理合格率≥95%
50) 医疗器械消毒灭菌合格率 100%
说明：因各专科特点不同，标注“X XX 科”的为各科的分解指标要求，请咨询各科内审员。
6、患者十项安全目标：
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
目标三：严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式错误。
目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
目标五：严格执行特殊药物的管理，提高用药安全。
目标六：严格执行临床“危急值”报告制度。
目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。
目标八：防范与减少患者压疮发生。
目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。
目标十：鼓励患者参与医疗安全。
第三部分
急诊知识
1 1 、 医院 “生命绿色通道”的定义是什么？
答：医院急诊“绿色通道”指医院抢救急危重症伤病中，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程，该通道的所有工作人员，应对进入“绿色通道”的伤病员提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。
2 2 、“绿色通 道”的范围有哪些？
答：1）．休克、昏迷、循环呼吸骤停、严重心律失常、急腹症、急性重要脏器功能衰竭生命垂危等患者的急诊处理。
2）. 急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等
重点病种。
3）．无家属陪同且须急诊处理的患者。
4）．无法确定身份（如弱智且无陪人等）且须急诊处理的患者。
5）．不能及时交付医疗费用且须急诊处理的患者。
6）. 群体性（3 人以上）伤、病、中毒事件患者。
7）．其它应当享受绿色通道的情况。
3 3 、绿 色通道的要求与主要措施有哪些？
答：伤病员一旦进入绿色通道，即应实行“二先二后”（即先救治处置，后挂号交款；先入院抢救，后交款办手续），各有关临床、医技科室及后勤部门（如电梯、住院收费处等）根据急诊科的绿色通道印章必须优先为患者提供快捷的服务。
“绿色通道”实行 24 小时服务，负责迎、送伤病员和有关检查、交费、取
药、手续办理的帮助服务。
全院医务人员均有义务积极参加“绿色通道”的抢救工作，不得推诿、拒收病人。对干扰“绿色通道”的个人和科室，需追究责任。
4 4 、我院重点病种包括哪些？ （ ★ ）
答：我院重点病种包括：急性严重创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等六大重点病种。
5 5 、我院规定门急诊患者应进入优先处置通道的情况有哪些？ （ ★ ）
答：建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通道。进 入“优先处置通道”的病人：①急性严重创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等六大重点病种。②按急性绿色通道管理的病种。③其他如：休克、昏迷、心脏骤停，严重心律失常，急腹症、急性重要脏器功能衰竭垂危者等需要急诊处理的患者，但不限于以上患者。
6 6 、试述门急诊“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序？ （ ★ ）
：
答：（1）接诊医师必须对门急诊急危重症患者实行首诊负责制。
（2）门诊患者突发意外情况时，所在科室或就近科室就地进行抢救，并通知相关科室配合抢救。
（3）门诊患者是否进入“优先处置通道”，由接诊的当班医生根据上述“进入优先处置通道”规定，结合患者病情决定。凡进入“优先处置通道”的病人，由首诊医师护送至急诊科，与急诊科值班医师进行病情交接，急诊科医师立即给予紧急处置，后由家属或陪人补办挂号、缴费等手续，提供全程优先服务。
（4）进入“优先处置通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。
（5）危重患者优先入院抢救，由首诊接诊医生、护士护送，后补办住院手续。
（6）全院职工必须执行我院设立门、急诊“优先处置通道”的决定， 凡对进入“优先处置通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室， 除按规定处理外视对病人抢救的影响程序追究其责任。
7 7 、急诊重点病种服务流程是怎样的？ （ ★ ）
急性呼吸衰竭急诊服务流程
第四部分
临床医疗知识
一、三级医院评审知晓率要求：
1．熟悉本岗位相关的规章制度、岗位职责扣履职 要求知晓率≥80％。
2．对患者安全目标的知晓率≥90％
3．不良事件报告制度的知晓率 100％(★)
4．知情告知及知情同意知晓率 100％
5．医院应急总预案和科室应急分预案知晓率 l00％(★)
6．临床医务人员对输血相关制度知晓率 100％
7．相关医务人员熟悉输血严重危害(SHOT)方案、处置规范与流程，知晓率 100%(★)
8．传染病处置流程知晓率 100％
9．对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 100％
10.手卫生知识知晓率 100％
11．手卫生正确性 95％
12．手术、高风险诊疗技术分级授权管理制度与程序知晓率 l00％(★)
13．手术、高风险诊疗技术能力评价与再授权的制度与程序知晓 l00％(★)
14．术前准备制度落实执行率 l00％
15．涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率 100％
16．手术核查、手术风险评估执行率 100％(★)
17．医嘱制度与流程、口头医嘱的相关制度与流程：医护人员人员知晓并正确执行
18．病情评估与术前讨论制度、术后患者管理制度与流程：手术科室医护人员人员知晓并正确执行
二、 医疗部分
1 1 、 请问您的职务／职称及岗位职责? ?
答：回答出自己相应岗位的岗位职责
2 2 、 医院医疗管理核心制度有哪些? ? （ ★ ）
答：(1)三级医师查房制度；(2)首诊负责制度；(3)分级护理制度；(4)疑难(重危)病人讨论制度；(5)会诊制度；(6)急危重患者抢救制度；(7)术前讨论制度；(8)死亡病例讨论制度；(9)查对制度；(10)病历书写基本规范与管理制度；(11)值班交接班制度；(12)
新技术新项目准入及管理制度；(13)手术分级管理制度；（14）手术安全核查制度；（15）危急值报告制度；（16）抗菌药物分级管理制度；（17）临床用血审核制度
3 3 、 请问科室制定有哪些管理制度? ? 是否在科内做了培训? ? 科室如何落实这些制度? ? （ ★ ）
答：科室制定的管理制度有：
(1)科室质量与安全管理制度；
(2)科室病案质量管理制度；
(3)科室抗菌药物合理应用管理制度；
(4)科室单病种及临床路径管理制度；
(5)科室手术分级授权与再授权管理制度；
(6)科室人才培养、培训及考核管理制度
(7)科室临床进修、实习医生教学管理制度
(8)科室科研及新技术新项目管理制度；
(9)具有各科室特殊要求的其他管理制度，如 … ，并举例说明如何执行以上制度。
4 4 、请问本科室住院患者医疗质量与安全监测指标内容及其监控目标是什么? ? （ ★ ）
答：科室住院患者医疗质量与安全监测指标内容包括：
(一)、医疗质量与安全指标
如：平均住院日、病床使用率、危重病例数、死亡病例数、手术例数、手术并发症发生例数、术后感染发生例数、非计划再次手术率、非计划重返住院率、出院人次、愈好率、平均住院费用、甲级病案率、抗菌药物合理使用率等,特殊专科指标按《评审细则》中规定。(院级指标：平均住院日≤l2 天；床位使用率 85%-93％)
(二)、护理质量与安全监测指标
1．患者跌倒／坠床发生率及伤害严重程度
2．患者压疮发生率及严重程度
3．其他护理质量监测指标
(三)、医疗护理环节小缺陷管理：护理三查七对发现并及时纠正的错误，未在患者身上发生，未造成损害危害的小缺陷。
5 5 、请问有哪些重点疾病和重点手术? ? 重点疾病和重点手术的质量与安全监测内容有哪些? ?（ ★ ）
答：(一)、十八种重点疾病：
(1)急性心肌梗死、(2)充血性心力衰竭、(3)脑出血和脑梗死、(4)创伤性颅脑损伤、(5)消化道出血(无并发症)、(6)累及身体多个部位的损伤、(7)细菌性肺炎(成人.无并发症)、(8)慢性阻塞性肺疾病、(9)糖尿病伴短期与长期并发症、(10)结节性甲状腺肿、 (11)急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、(12)前列腺增生、(13)肾衰竭、(14)败血症(成人) 、(15)高血压病(成人)、 (16)急性胰腺炎、(17)恶性肿瘤术后化疗、(18)恶性肿瘤维持性化学治疗。
(二)、住院重点手术(十八种)：
1.髋、膝关节置换术、2．椎板切除术或脊柱融合相关手术、3. 胰腺切除手术、4. 食管切除手术、5. 腹腔镜下胆囊切除术、6. 冠状动脉旁路移植术(CABG)、7. 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、8. 颅、脑手术、9. 子宫切除术、10．剖宫产、11. 阴道分娩、12. 乳腺手术、13. 肺切除术、14.胃切除术、15. 直肠切除术、16. 肾与前列腺相关手术、17.血管内修补术、18.恶性肿瘤手术。
18.1 甲状腺癌联合根治术
18.2 喉癌联合根治术
18.3 肺叶切除术、全肺切除术、胸腔镜肺癌切除术
18.4 食管部分切除、食管胃弓上吻合术、．食管部分切除、食管胃弓下吻合术
18.5 胃远端切除术、胃近端切除术、全胃切除术、根治性全胃切除术
18.6 肝叶切除术、半肝切除术、肝段切除术、肝肿物不规则切除术(部分切除术)
18.7 左半结肠切除术、右半结肠切除术、直肠前切除术、腹会阴直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术
手术
18.8 惠普尔氏术(根治性胰十二指肠切除术)、胰体尾切除术
18.9 乳腺癌改良根治术、乳腺癌保留乳房术
18.10 肾癌根治术、肾肿瘤保留肾单位手术
18.11 前列腺癌根治术
18.12 根治性膀胱切除术
18.13 双侧输卵管-卵巢癌切除术
18.14 全子宫切除术
18.15 盆腔淋巴结清扫术
(三)、重点疾病和重点手术的质量与安全监测内容
(1)住院重点疾病监测的内容为：总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院例数、平均住院日与平均
费用。
(2)住院患者重点手术监测的内容为：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平
均住院费用。
6 6 、请问医院危急值报告项目范围有哪些? ? 临床科室接获危急值后如何追踪处理 ?( ★) )
答：医院危急值报告项目范围包括：检验、心电图、B 超、放射、病理、内镜检查、血药浓度监测危急
值(要求临床医技科室相关人员要熟记危急值项目及各项目危急值结果)
(1)临床医师和护士在接到 “ 危急值 ” 报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查。
(2)临床科室在接到医技科室 “ 危急值 ” 报告时，应在科室《危急值登记本》上详细记录患者姓名、ID 号、床号、报告时间、检查或检验结果(包括记录重复检测结果)、报告接收时间和报告人员姓名、接获人姓名、医生追踪处理情况等。
(3)接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师或值班医生。
(4)医师接报告后，根据实际情况采取相应措施，必要时报告上级医师。
(5)门、急诊医护人员接到 “ 危急值"电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊：一时无法通知患者时，应及时向门诊办公室报告。门诊办公室通过门诊LED 显示屏播放患者信息及通知就诊。
(6)医师接到 “ 危急值 ” 报告后及时对"危急值"处理，并负责跟踪落实、做好相应记录。
7 7 、请问医院对手术安全核查和手术风险评估有何规定 ?( ★ )
答：l．医院制定了((手术安全核查与手术风险评估制度与流程》，对手术患者实施 “ 三步安全核查"，并正确记录。
(1)．第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
(2)第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(3)第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
2．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照 “ 手术风险评估"制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
3．手术安全核查项目填写完整。
8 8 、你认为对手术患者术前应做好哪些术前准备? ?
答：(1)主管医师应熟悉并评估患者病情，完善术前必要检查，完成相关医疗文书书写，及时完成手术前的各项准备。准备输血的患者必须检查血型及感染筛查(肝功、乙肝两对半、HCV、HIV、梅毒抗体)及 备血。
(2)、二级以上手术以及新开展手术，均应进行术前讨论；重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等须上报医务部备案，术前讨论须由科主任主持讨论，制订手术方案，主管医师应当完成术前小结、手术计划、术前讨论、术者术前查房记录书写。各手术科室严格执行手术权限管理，安排相应级别医师手术，不得越级手术。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上(含主治医师)确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上(含副主任医师)确定手术方案。
(3) 手术者术前应亲自查看患者，明确诊断，严格把握手术适应证。
(4)手术者应亲自与患者及家属术前谈话，介绍拟进行的手术的风险和预期的治疗效果，可能发生的并发症及替代治疗方案等，取得患方同意，并与患方共同完成《手术知情同意书》签字。
(5)麻醉医师应于手术前一日亲自访视患者，了解患者病情及术前准备状况，再决
定麻醉方式，如发现手术准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。麻醉医师应向患者及家属介绍麻醉方法、麻醉风险、注意事项等，在保证患者及家属能正确理解的前提下，完成签署《麻醉知情同意书》。
(6)择期手术，手术通知单需于手术前 1 天上午 11：00 之前发送至手术室，急症手术需提前电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明 “ 急"字。
9 9 、您知道手术分级管理的相关规定吗? ? 请说出本人授权的手术级别( ( ★) )
答：我院有医疗技术人员准入管理的相关规定，对手术、介入、腔镜、高风险诊疗技术等实行分级管理，相应职称的人员结合实际技术能力按科室制定的准入考核标准，进行申请和考核，经院、科两级审核批准后才允许开展相应的手术和技术。能准确回答本人授权准入的级别及该级别手术名称，考核人员根据被考核者回答的问题，核查审批后的准入级别及准入技术名称。
10 、您知道本科室的高风险技术授权和再授权考核标准与 审核程序吗? ? 请说出本人准入的技术级别以及高风险技术名称? ?
答：要求能答出本科室的高风险技术名称和本人授权准入的技术级别、科室制定的授权和再授权考核
标准与审核程序。考核人员根据被考核者回答的问题，核查审批后的准入级别及准入技术名称。
11 、医院对涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记有何管理规定? ? 你如何执行? ?
答：医院制定了《手术部位识别标示制度》，主要适用于双侧、多重结构(手指、脚趾等)、多平面部位(如
脊柱)及其它需要标示的手术其他有创操作参照执行。
(1)、手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和(或)家属同意后手术医生用深蓝色皮肤记号笔进有标记。
(2)、在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。
(3)、标示方法：
①、统一使用蓝色的勾线笔进行标识
②、在手术部位或手术部位周围：标记直径 1-3cm 的圆圈和或注明“左”“右”。
③、骨科有外固定或伤口包扎者：在其上上方 5cm 处标记直径 1-3cm 的圆圈和或注明“左”“右”。
12 、请问医院如何对抗菌药物进行分级管理? ? 您有哪个处方权限? ?
答：医院按非限制、限制、特殊使用级抗菌药物进行分级管理。
对处方权限有以下规定：
(1)非限制使用级抗菌药物：有处方权的医师均可根据需要使用。
(2)限制使用级抗菌药物：具有中级以上专业技术职务任职资格的医师。
(3)特殊使用级抗菌药物：应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，
处方需经高级职称医师签名方可使用。
(4)因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于 24 小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
13 、卫生部对抗菌药物合理使用有何指标规定? ? 医院对您科室合理使用抗菌药物有何指标规定? ?
答：抗菌药物合理使用率≥90％。(★)
门诊百张处方抗菌药物使用率≤20％(★)
急诊百张处方抗菌药物使用率≤40％（★)
住院患者抗菌药物使用率≤60％(★)
抗菌药物治疗住院患者微生物标本送检率≥30％
限制使用级抗菌药物使用前微生物送检率≥50％
特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检率≥80％
1 类切口(手术时间<2 小时)手术，预防性抗菌药物使用率≤3 0％。(★)
14 、按三甲评审要求，病历质量监控方面要达到哪方面要求? ?
答：(1)甲级病历率≥9 0％，无丙级病历：(★)
(2)病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100％；
(3)病程记录及三级查房记录及时、规范、对化验检查结果要有分析记录，三级查房体现上级医生
分析、诊断思路和水平，病历记录重度缺陷率为 0。
(4)病历无拷贝(★)
(5)上级医师对诊疗方案核准率 l00％
(6)知情同意书签署规范，内容完整合格率 100％。
(7)手术记录和病程记录及时、完整合格率 100％
(8)手术核查、手术风险评估执行率及项目填写完整率 l00％
(9)医嘱、处方合格率 95％
(10)出院小结规范 l00％
15 、什么情况下需要履行书面知情同意手续? ? 告知的对象是谁? ? 什么情况下使用授权委托书? ?
答：实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时，要履行书面知情同意手续，要求知情同意书签署规范，内容完整。
告知对象：
(1)当患者本人为 1 8 周岁以上的成年人(完全民事行为能力人)，或者 1 6 周岁以上不满 1 8 周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的(视为完全民事行为能力人)，告知的对象首先是患者本人。
(2)当患者本人为不满 1 0 周岁的未成年人(无民事行为能力人)或年满 1 0 周岁不满 18 周岁且精神正常的未成年人(限制民事行为能力人)时，应告知患者的法定监护人(16 周岁以上不满 18 周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外)，具体顺序为：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。
(3)当患者为不能辨认自己行为或后果的精神病患者包括痴呆患者(无民事行为能力人)或为不能完全辨认自己行为的精神病患者(限制民事行为能力人)时，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。
(4)在医疗活动中，患者为（2）、（3）及昏迷状态等意识障碍时，此时无需签订授权委托书。
（5）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其知情同意权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使。但具有民事行为能力人的患者需先签订授权委托书。
(6)完全民事行为能力人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署《患者授权委托书》。非被授权人不得在相关医疗知情同意书上签署有关意见。
16 、患者安全目标管理指的是哪些? ? 医院对患者安全目标有哪些管理措施? ?
答：目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；
主要措施：(1)严格遵守《患者身份识别制度》和工作流程。在标本采集、给药、检查或输血等各
类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用 2 种患者身份识
别方法，如姓
名、床号、腕带等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)，并对标本种类、检查部
位等进行核对。
(2)实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家属)沟通并签字，作为最
后确认的手段，以确保对正确的患者、正确的部位、实施正确的操作。
(3)制定或完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程)的患者识别措施。
(4)完善使用 “ 腕带 ” 作为识别标志的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者一种有效的手段。
目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱主要措施；
主要措施：(1)在通常诊疗活动中医务人员之间进行有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。
(2)只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。
(3)接获口头或电话通知的患者 “ 危急值 ” 或其他重要的检验结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。
目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
主要措施：(1)择期手术必须符合《围手术期管理制度》，在手术医嘱下达时，表明该
手术前的各项
准备工作已经全部完成。
(2)进入手术室前要做好手术部位识别标识。
(3)手术医师、麻醉师和巡回护士要在术前、术中、术后严格按照部颁《手术安全核查制度》规定的流程，在相应人员的主持下，依次核对患者身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容，并进行风险评估，核查术中用药、输血，清点用物、检查动静脉通路、引流管，确认手术标本、患者去向等。
目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
主要措施：(1)手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配
置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
(2)操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范和正确的洗手方法，确保临床操作的安全性。
(3)器材：使用合格的无菌医疗器械。
(4)环境：有创操作的环境消毒，应当遵循医院感染控制的基本要求。
(5)手术后的废弃物：废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。
目标五：提高用药安全
主要措施：(1)诊疗区药柜内的不同药品分开摆放，标识醒目；要有严格的管理制度，做到定
期检查包装、有效期等。
(2)对有误用风险的药品要制定规范和取用流程，严格管理制度。
(3)所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。
(4)在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。
(5)严格执行输液操作规范与安全管理制度，有预防输液反应措施，医院能集中配制
或病区有配制专用设施。
(6)病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。
(7)临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导。
(8)遵循 “ 安全、有效、规范、价廉"的原则，合理用药。
目标六：建立 “ 危急值 ’’ 报告制度
主要措施：(1)严格执行我院 “ 危急值"报告制度。
(2) “ 危急值 ” 报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值"报告重点对象是急诊科、手术室、重症监护病房等科室的急危重症患者。
(3)本院 “ 危急值 ” 项目涵盖检验、病理、影像、内镜、B 超、心电图、血药浓度。
(4)对属 “ 危急值 ” 报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。
目标七：防范与减少患者跌倒事件发生
主要措施：(1)对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和
残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防治患者跌倒事件发生。
(2)建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。
(3)认真实施有效地跌倒防范制度和措施。
(4)护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理。
．
目标八：防范与减少患者压疮发生
主要措施：(1)建立压疮风险评估与报告制度和程序。
(2)认真实施有效压疮防范制度与措施。
(3)有压疮诊疗与护理规范实施措施。
目标九：主动报告医疗安全(不良)事件
主要措施：(1)建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全(不良)事件的制度(非处罚性)与措施。
(2)鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办的《医疗安全(不良)事件报告系统》网上报告活动。
(3)进行 “ 医院安全文化 ” 建设活动
(4)将安全信息与医院实际情况相结合。从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
目标十：鼓励患者参与医疗安全
主要措施：(1)针对患者的疾病诊疗信息，为患者(家属)提供相关的健康知识的教育，协助患
方对诊疗方案的理解与选择。
(2)主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术(或有创性操作)前和药物治疗
时。
(3)教育患者在就诊时提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
(4)公开本院接待患者投诉的科室、投诉的方式及途径。
17 、您知道如果要执行口头医嘱，您将如何做? ?
答：口头医嘱仅允许在病人病情紧急需进行即时处理和抢救时才允许执业医师使用口头医嘱，非紧急抢救不得使用口头医嘱。对于口头医嘱，必须由注册护士执行，并做到：重复确认、执行前双人核对、事后补记。
口头医嘱执行流程：
只有在抢救或手术时才能执行口头医嘱，医师下达口头医嘱，执行护士复述医嘱全部内容，确认无误。执行前向医师复述口头医嘱全部内容，双人核对，确定无误后执行，保留空安瓿，抢救结束后补记医嘱及记录。
18 、您知道本科室的二三类技术吗? ?
答：说出本科室开展的二三类技术，并能说出获准开展的大概时间。已申报但省卫生厅未批复的应向检查组说明。（卫生厅 2013 年下发的二类医疗技术包括：心血管介入诊疗、综合介入诊疗、外周血管介入诊疗、神经血管介入诊疗、四级妇科内镜、人工关节置换（髋膝）、人工耳蜗植入、角膜移植、血液净化、三维适性调强放疗、临床基因扩增检验技术（不含基因芯片诊断）、颌面部轮廓整形技术、ERCP（逆行胰胆管造影）、我区首次开展的医疗技术未纳入三类技术管理的。）
19 、请问科室临床...