报告编号：
杂物电梯
维护保养年度自检报告
设备代码：
设备登记编号 ：
使用单位：
设备地址：
维保单位：
维保联系人: :
联系电话：
设备名称：
曳引式电梯
型号：
自检日期：
20
年
月
日
设备名称 曳引式电梯 使用登记证编号 梯粤 T 设备类型 杂物电梯 设备型式 曳引式
□强制式
□液压 使用单位
联系人
联系电话
设备使用地点
安全管理人员
制造日期
年 制造单位
型号
产品编号
设备 技术 参数 额定载重量
KG 额定速度
m/s 层站数
层
站
门 控制方式 按钮 检验仪器 万用表、绝缘表、卷尺、直尺、秒表、塞尺等 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006－2012）
《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》(TSG T7006-2012)第 1 号修改单 《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG
T5001-2009）
检验结论
合格
□不合格
自检人员
（维保单位公章或检验专用章）
审核：
201
年
月
日 自检日期 201
年
月
日 备 注
使用单位代表签名
注
意
事
项
1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG T7006-2012）、《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》(TSG T7006-2012)第 1 号修改单制定，仅适合于杂物电梯年度自行检查。
2.本报告应由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。
3.检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
4.本报告一式三份，由检验机构、使用单位和安装改造重大维修单位分别保存。
5.本版自检报告自 2014 年 3 月 1 日起实施，前版同时作废。自检报告应由维保单位出具，至少包含本版规定全部项目，可另行增项。
序号 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 1 1 技术资料 1.4 使用资料 (1)使用登记资料 符合 合格 (2)安全技术档案 符合 (3)管理规章制度 符合 (4)日常维护保养合同 符合 (5)特种设备作业人员证 符合 2 2 机房 及相关设备 2.1 通道及检修门、检修活板门 (1)通道 无此项 — (2)门锁 无此项 (3 警示标志 无此项 3 2.3 断错相保护 符合 合格 4 2.4(2) 主开关与照明等电路的控制关系 符合 合格 5 2.6 电力 驱动主机 (1)主机、制动器工作状况 符合 合格 (3)轮槽、卷筒、链轮齿磨损 符合 6 2.7(3) 溢流阀 无此项 — 7 2.8 电力驱动电梯的紧急操作 ★ (1)电气安全装置 符合 合格 (4)手动松闸装置 符合 8 2.9 液压杂物电梯的紧急操作 符合 合格 9 2.10(2) 限速器动作速度校验
10 2.11(2) 接地连接 符合 合格 11 3
井道及相关设备 3.3检修门和检修活板门 (2)门锁 无此项 — (3)电气安全装置 无此项 12 3.5 极限开关 符合 合格 13 3.7 底坑设施与装置 (1)底坑地面 符合 合格 (3)底坑停止装置和电源插座 符合 合格 14 3.8 缓冲器或限位挡块 (1)缓冲器或限位挡块的设置 符合 合格 (2)缓冲器液位和电气安全装置 无此项 15 ★ 3.9(2)限速器绳或安全绳的电气安全装置
16 4
轿厢与对重(平衡重) ★ 4.3 防止轿厢移动装置 无此项 — 17 4.4 护脚板和自动搭接地坎 ★ (1)轿厢地坎护脚板 高度
mm；宽度
mm 合格 ★ (2)自动搭接地坎 高度
/
mm；宽度
/ mm ；重叠
/
mm
18 4.5 轿厢入口 (1)电气安全装置 符合 合格 (2)门的运行和导向 符合 19 4.6 对重（平衡重）的固定 符合 合格 20 ★ 4.7(2)安全钳电气安全装置
21 5
悬挂装置 及 旋转部件防护 5.1 悬挂装置的磨损、断丝、变形等情况 符合 合格 22 5.2 端部固定 符合 合格 23 5.4 松绳（链）保护 符合 合格 24 ★ 5.5 旋转部件的防护 符合 合格
序号 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 25 6 轿门与 层门 6.2 门间隙
最大值
6
mm 合格 26 6.3 门重开装置 无此项 — 27 6.4 门的运行与导向 符合 合格 28 6.5 自动关闭层门装置 无此项 — 29 ★ 6.6 紧急开锁装置 符合 合格 30 6.7 门的锁紧 (1)锁紧型式 符合 合格 (2)锁紧元件的啮合 符合 ★ (3)电气安全装置或第二锁紧位置 符合 合格 31 6.8 门的闭合 (1)机电联锁 符合 合格 ★ (2)电气安全装置 符合 32 7 功能
试验 7.1(2) 轿厢安全钳动作试验
33 7.2 对重（平衡重）安全钳联动试验 无此项 — 34 7.4 空载运行试验 符合 合格 35 7.5(2) 上行制动试验 符合 合格 36 7.6 沉降试验 下沉
/
mm
— 37 7.7 破裂阀动作试验 无此项 — 38 8 年度维保项目 8.1 机房、通道环境
39 8.2 制动器各销轴部位 符合 合格 40 8.3 制动器间隙 符合 合格
41 8.4 限速器各销轴部位
42 8.5 轿顶 符合 合格
43 8.6 导靴上油杯 符合 合格
44 8.7 对重块及压板 符合 合格
45 8.8 井道照明 符合 合格
46 8.9 层门地坎 符合 合格
47 8.10 制动衬 符合 合格
48 8.11 靴衬 符合 合格
49 8.12 层门、轿门系统中传动钢丝绳、链条、胶带 符合 合格 50 8.13 电动机与减速机联轴器螺栓 符合 合格 51 8.14 曳引轮、导向轮轴承部 符合 合格 52 8.15 制动器上检测开关 符合 合格 53 8.16 控制柜内各接线端子 符合 合格 54 8.17 控制柜各仪表 符合 合格 55 8.18 减速机润滑油 符合 合格 56 8.19 控制柜接触器，继电器触点 符合 合格 57 8.20 制动器铁芯（柱塞）
符合 合格 58 8.21 制动器制动弹簧压缩量 符合 合格 59 8.22 导电回路绝缘性能测试 符合 合格 60 8.23 轿顶、轿厢架、轿门及附件安装螺栓 符合 合格 61 8.24 轿厢及对重导轨支架 符合 合格
序号 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 61 8 年度维保项目 8.25 轿厢及对重导轨 符合 合格 62 8.26 随行电缆 符合 合格 63 8.27 层门装置和地坎 符合 合格 64 8.28 安全钳钳座
65 8.29 轿底各安装螺栓 符合 合格
注 1: 条文序号为 1.4、2.1、2.3、2.4(2)、2.6、2.8、2.10(2)、2.11(2)、3.3、3.5、3.7、3.8、3.9(2)、4.3～4.7(2)、5.1、5.2、5.5、6.2～6.8、7.1(2) 、7.2、7.4、7.5(2)、8.1～8.29的检验项目(共 60 项)，适用于曳引驱动杂物电梯； 条文序号为 1.4、2.1、2.3、2.4(2)、2.6、2.8、2.10(2)、2.11(2)、3.3、3.5、3.7、3.8、3.9(2)、4.3～4.7(2)、5.1、5.2、5.4、5.5、6.2～6.8、7.1(2) 、7.2、7.4、8.1～8.29的检验项目(共 60 项)，适用于强制驱动杂物电梯； 条文序号为 1.4、2.1、2.3、2.4(2)、2.7（3）、2.9、2.10(2)、2.11(2)、3.3、3.5、3.7、3.8、3.9(2)、4.3～4.7(2)、5.1、5.2、5.4、5.5、6.2～6.8、7.1(2) 、7.2、7.4、7.6、7.7、8.1～8.29 的检验项目(共 62 项)，适用于液压杂物电梯。
注 2: 对于按照 JG135---2003 及更早期标准生产的电梯，条文序号为 6.6 的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8（2）的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其他标有★的项目，可以不检验。