产后出血的预防、监测、急救的应对措施
【摘要】 探讨产后出血的预防、监测、急救的应对措施，降低孕产妇的死亡率。
【关键词】产后出血预防、监测、急救的应对措施 产后出血是产科常见的严重并发症，是威胁产妇生命安全的重要原因。做好产后出血的预防、监测、急救，是完成“降消”（降低孕产妇死亡率，消除新生儿破伤风）项目的重要任务，也是产科工作人员面临的重要课题。子宫收缩乏力是产后出血常见的原因，其他如胎盘滞留、产道损伤、产妇本人凝血功能障碍、DIC等也占一定的比例。因此应做好产前、产时监测，及时发现导致产后出血的高危因素，以及恰当的预防治疗，对减少产后出血有很大意义。
一、产后出血的概念. 正常产后出血量一般不超过100毫升，如果在胎儿娩出后24小时内出血量达到或超过400毫升，就称为产后出血。是产科最危急最常见的并发症，是我国产妇死亡的首要原因，尤其是农村更为明显。产后出血以胎儿娩出至胎盘娩出出血量最多，产后2h内出血者占产后出血的80%，预后随失血量、失血速度及产妇的体质不同而异。因此，产妇分娩后应在产房观察2h，以免产后出血漏诊延误治疗。
二 产后出血的原因.造成产后出血的原因主要有以下四种：
（1）产后宫缩乏力：由于种种因素，使产后子宫肌纤维收缩及缩复不良，使正常上血作用不能实施而引起出血，这是产后出血中最常见的一种，占70%—75%。
（2）胎盘滞留：胎儿娩出30分钟后，胎盘尚未娩出者称为胎盘滞留，又分为胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘残留几种类型。胎盘不能及时排出会影响子宫收缩，从而引起产后出血。
（3）软产道损伤：分娩过程中，软产道与胎儿大小不相适应或胎儿娩出过快，可造成软产道裂伤，导致血管断裂而出血。如子宫颈裂伤、会阴阴道裂伤表现为胎儿晚出后多量鲜红色血液持续不断地流出。
（4）凝血功能障碍：产妇若患有全身出血倾向的疾病，如血液病、肝病等，也可引起产后出血。此外，如果本次妊娠有重症胎盘早剥、重症妊娠高血压综合征、胎死宫内滞留过久、羊水栓塞、严重的宫内感染等，导致弥散性血管内凝血（DIC），而消耗血液中的凝血因子，也可造成凝血阻碍而发生产后大出血。
三 预防及其采取应对措施
1.做好孕前及孕期的保健工作，孕早期开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。
2.对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作，这类产妇包括：①多孕、多产及曾有多次宫腔手术者；
②高龄初产妇或低龄孕妇；
③有子宫肌瘤剔除史；
④生殖器发育不全或畸形；
⑤妊高征；
⑥合并糖尿病、血液病等；
⑦宫缩乏力产程延长；
⑧行胎头吸引、产钳等助产手术助产，特别是并用宫缩剂更需注意；
⑨死胎等。
3.产程中识别产后出血高危因素，及时干预处理。避免产程过长，注意产妇进食、休息等情况，产程较长的孕妇应保证充分能量摄入，及时排空膀胱，必要时适当应用镇静剂、输液及导尿。第二产程注意控制胎头娩出速度，避免产道裂伤、出血。手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道。对于产程过长、急产或活跃期至第二产程较快的孕产妇，均应警惕产后出血。及早上台准备接生，适时应用宫缩剂，恰当按摩子宫，准确计量出血量。同时积极处理第三产程，干预能有效减少产后出血量。
4、几种常见应对处理措施
（1）子宫收缩乏力性出血的处理：加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法如下：1、按摩子宫：助产者一手置于宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均匀有节律地按摩子宫。2、应用宫缩剂：按摩子宫的同时，首选缩宫素10U，肌内注射或经腹壁注入子宫肌壁内或经阴道注入宫颈内。3、填塞宫腔：将消毒长纱布条塞满宫腔，不留空隙，可刺激子宫收缩压迫血窦达到止血目的。4、结扎子宫动脉或髂内动脉：严重的子宫弛缓性出血用以上方法不能止血或要求保留生育能力而不能切除子宫者，可经阴道或经腹结扎子宫动脉或髂内动脉，以达止血目的。5、子宫切除：若以上方法无效，为挽救产妇生命，应立即行子宫次全切除术。
（2）胎盘因素引起的出血的处理：1、胎盘剥离后滞留：先导尿排空膀胱，然后一手按摩宫底，刺激宫缩，另一手轻轻牵拉脐带，协助胎盘娩出。2、胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血：应人工徒手剥离胎盘。3、胎盘嵌顿：可肌内注射阿托品0.5mg或0.1%肾上腺素1ml，使狭窄环松解，如无效可用乙醚麻醉，待环松解后用手取出胎盘。4、胎盘植入：确诊胎盘植入者，考虑行子宫次全切除术。5、胎盘胎膜残留的处理：应徒手取出，取出困难者可用大号刮匙清除。
(3)软产道损伤出血的处理：及时、准确、有效缝合裂伤。充分暴露手术野，根据软产道损伤的部位，注意解剖层次对齐，不留死腔，止血要彻底。缝合宫颈裂伤时，在裂口顶端稍上方开始做全层连续或间断缝合，最后一针应距离宫颈外口 0.5cm ，以防日后宫颈口狭窄。四、凝血功能障碍出血的处理在针对病因治疗的同时应输新鲜血或成分输血补充凝血因子，进行抗凝、抗纤溶治疗，改善凝血机制。
(4) 凝血功能障碍出血处理 如原有凝血机制障碍则应输成分血，如凝血因子、血小板等，同时积极治疗原发病，因产科并发症如羊水栓塞、胎盘早剥、前置胎盘、出血过多等引起的DIC，应迅速补充血容量，清除体内纤维蛋白降解产物，输新鲜血，改善血循环，纠正休克，补充凝血因子等。
总之，做好产、前产时监测，及时发现导致产后出血的高危因素并给予恰当的预防治疗措施，对减少产后出血的发生有重要意义。产后出血高危因素与孕产妇保健水平之间的关系极为密切。保健水平越低，产后出血的危险越高。由于在家中、路上、车上分娩者更容易发生产后出血，因此，必须做好健康宣教工作，宣传保健知识和住院分娩的意义。剖宫产产后出血的危险性更大，因此，必须掌握好剖宫产适应证，尽可能地降低剖宫产率，做好剖宫产的术前、术中、术后的观察与护理，特别是严格掌握缩宫素的应用指征，严格执行使用常规，严密专人观察，记录宫缩情况，把产后出血的发病率降至最低。