×× 县中医医院
医院等级复评
实施方案 医院等级是医院功效、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平综合标志，是医院综合竞争力表现。
5 月卫生部出台了《医院评审暂行措施》，正式开启了新一轮医院评审工作。
6月 9 日，湖南省中医药管理局在攸县召开了全省中医医院院长会议，正式开启湖南省中医医院等级评审工作。
××县中医医院于 顺利经过了“二甲”评审，为了保住“二甲”这块牌子，顺利经过此轮等级医院复评，医院要求全院职员主动行动起来，围绕等级医院复评这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，认真践行“坚持中西医结合，充足发挥中医药特色优势，突出专科特色，增强综合实力”办院宗旨，发扬“诚信、敬业、求精、务实”医院精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。依据《二级中医医院评审标准实施细则》，现结合医院具体情况，制订以下实施方案。
一、指导思想
坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，表现以病人为中心。严格根据卫生部《医院评审暂行措施》（卫医管发[ ]75 号）、《二级中医医院评审标准实施细则（ ）》要求, 从细、从实、从严加强管理，提升工作质量，增强服务功效，推进学科建设，构建友好医院，促进医院全方面、协调、可连续发展，全方面达成二级甲等中医
医院目标。
二、 、 工作目标 全方面推进医药卫生体制改革，提升医疗质量，确保公立医院公益性，确保医疗安全，改善医疗服务，愈加好地推行社会职责和义务，提升我院整体服务水平和服务能力；充足发挥中医药优势，强化以中医为主发展方向，重视突出中医药特色；以病人为中心，为人民群众提供愈加优质中医药服务。实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效医院管理连续改善体系。
三、领导机构和工作体系
为愈加好地组织、领导和指挥医院等级评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“二级中医医院等级评审”领导机构和工作体系：
）
（一）
、成立 “ ×× 县 中医 医 院 等级 评审 ” 工作领导小组。
组
长：
副组长：
成
员：
）
（二）
、成立 “ ×× 县 中医 医 院 等级 评审 ” 工作办公室。
设置医院等级评审专门办公室，该办工作人员 全脱产开展工作，各组员在领导小组统一领导下，亲密配合，主动参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。
主
任：
副主任：
成
员：
秘书：
（三）、 评审办职责
（1）、负责制订迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《二级中医医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，和全院各项迎评任务安排工作； （2）、为院领导小组决议提供信息服务和迎评需要对外联络工作； （3）、负责组织、推进评审工作按计划、分步骤进行； （4）、负责组织迎评工作全院性学习、培训和考试工作； （5）、组织召开迎评领导工作小组会议； （6）、组织部门及科室迎评工作督查活动，并立即提出反馈及整改建义； （7）、督促各单位（部门）各项迎评工作落实； （8）、定时向评审工作领导小组汇报迎评工作进展情况，并就特殊性问题提交讨论； （9）、负责迎评资料搜集、整理、汇编、建档工作； （10）、完成迎评领导小组交办相关工作； （11）、负责教授评审工作陪检人员安排。
四、实施步骤
依据验收时限和医院工作具体情况，整个迎评工作分六个阶段完成。
第一阶段：制订方案、动员布署（8 8 月 月 1 1 日 —8 8 月 月 0 20 日）
1、制订方案，成立“医院等级评审领导小组”，设置“医院等级评审办公室”。
2、召开动员（誓师）大会，层层动员，深入进行思想发动，广泛宣传二级甲等中医院等级复评工作关键性，对二级甲等中医院等级评审工作进行全方面布署，营造二级甲等中医院等级复评工作良好气氛。
3、学习掌握标准，对照本工作实施方案和湖南省中医管理局下发《二级中医医院评审标准实施细则》，各科室要组织全体职员认真学习，并按要求研究怎样开展工作。
第二阶段：组织实施（8 8 月 月 1 21 日 —8 8 月 月 0 30 日）
本阶段在医院等级评审办公室指导下，各科室依据下发任务和责任目标，按要求开展工作，临床科室尽可能完成《二级中医医院评审标准实施细则》中要求技术项目，尤其关键科室要发明条件开展未开展项目。其它科室要认真对照评审细则，按医院统一标准准备相关材料。缺乏小型设备及物品立即向医院等级评审办公室汇报，医院等级评审办公室立即汇报医院等级评审领导小组给予研究处理。深入探讨《细则》，考究细节，针对关键、难点问题加强梳理，狠抓落实。
第三阶段：自查自纠（9 9 月 月 1 1 日 —9 9 月 月 0 10 日）
医院等级评审办公室组织院内教授对全院各科室迎审工作进行逐项检验初评，检验时任何科室不得以任何理由和借口推脱
和应付。同时将评定结果如实反馈全院，为下一步“整改提升”奠定基石。
第四阶段：整改提升（9 9 月 月 1 11 日 —9 9 月 月 0 20 日）
关键任务是全方面查缺补漏，整章建制，深入完善及落实整改方法，在整改中进步，深入巩固成绩。院内验收组查出问题要在要求时限内进行整改，确保按时迎接省中医管理局二级中医医院等级评审教授组检验验收。
第五阶段：迎接省中医管理局二级中医医院等级评审教授组检验验收（9 9 月 月 1 21 日 —
月
日）。
第六阶段：总结表彰（
1 11 月）
医院等级评审办公室将按省中医管理局二级中医医院等级评审教授组检验结果及整个迎评工作过程中考评情况进行总结，对在迎评工作中表现突出科室和个人进行奖励，对影响评审成绩和在平时工作中拖沓应付科室和个人进行全院通报批评，并给予对应处罚。对影响等级复评工作科室责任人实施一票否决制。
五 、工作方法
1.全方面自查：各职能部门及科室，依据本部门、科室工作情况，根据评审标准要求，逐条对照检验，对没有做到位工作立即完善，对自己确实难以完成、需要医院支持以书面形式报评审办，由评审办和医院领导协调处理。各职能部门及科室工作要衔接，多种资料要相互对应。
2. 医院评审督查教授组检验：评审办定时组织医院评审督
查教授组进行检验，对存在普遍问题、微弱步骤，关键突破。
3.邀请 ××市教授督查：邀请市卫生局中医科领导和市中医院教授进行指导和督查。
4.连续改善：各科室部门要依据每次检验、督查结果提出具体整改方法，并认真落实整改。
5.全部评审过程自查、检验、整改全部要保留原始统计。
六、具体方法
（一）针对微弱步骤关键突破。以学习、创建、建立、实践、完善、提升为根本，以质量、安全、服务为专题。
1、学习和掌握二级中医医院评审标准：自学和组织集中学习两种方法，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要求。
2、学习管理知识：全院职员统一思想，把握评审标准专题和内涵，以管理人员为主体，结合本身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。
3、学习业务知识：加强医务人员基础理论、基础知识、基础技能培训、学习和考评，扎实医务人员本身素质，以高于二级甲等中医医院要求业务能力迎接等级医院评审。
4、建立院科两级质量安全管理体系：各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门标准及管理规范，建立各专业或部门质量安全管理规范，根据本专业或部门标准和要求建立院科两级管理组织，经过实践、督查、更正即“PDCA”循环，不停丰富和完
善质量安全管理体系。
5、分析和总结普遍性、微弱性、关键性、关键性问题（如临床技能、病历书写等），成立机构或指派专员按时间和要求完成任务。
（二）实施责任追究制度，严格相关评审工作组织、管理、实施奖惩措施。
1、每次督察出来问题通常在以前规章制度中要求了，均按规章制度处理； 2、对查找出来问题医院已明令整改而科室拒不整改，除对科室责任人提出书面警告批评外，降当月该科绩效工资10 个百分点； 3、对查找出来问题，医院明令个人整改而未在要求期限内整改，除按相关要求处理外，当年不能提职、调资、评优、评先； 4、对创建工作持相反态度科室或个人，情节较为突出，除本院处理外，再报请上级处理； 5、在评审工作中显著影响了医院评审工作科室在年底综合目标考评中视为不合格科室。
七 、 工作要求
（一）提升认识，加强组织领导。
二级甲等中医医院等级评审工作，是医院管理年活动深化，是建立医院管理评价制度长久有效机制，含有很强现实指导意
义。各科室要高度重视，加强组织领导，明确责任分工；要继续发扬在“医院管理年”活动中优良传统，以饱满热情、果断态度、扎实工作，推进医院综合实力上一个新台阶，确保二级甲等中医医院评审顺利经过。
（二）合理分工、明确责任
依据湖南省中医管理局二级甲等中医院评审标准及实施细则要求，结合医院实际情况成立相关工作组，各组负责完成细则中要求各项任务。各科室要将工作任务落实到具体责任人，做好本科室二级甲等中医医院评审活动组织、实施、检验和评价工作。各科主任为本科室二级甲等中医医院评审活动第一责任人，要亲自抓本科室该项活动组织实施，切实负起责任。
（三）广泛宣传，立即交流总结。
医院将利用互联网、院报、宣传栏等宣传形式，广泛发动，层层动员，营造“人人参与创评，事事关系评审”浓厚创评气氛，使广大职员充足认识评审工作关键意义。立即报道迎评工作进展、取得成绩，提炼好工作思绪和做法，加强经验交流，确保创建工作科学有序地进行。
（四）督促检验，巩固自评结果。
要围绕各项关键工作和要求，切实抓好各阶段工作落实，对工作实施每一阶段全部要认真进行布署和总结，立即发觉问题，加以改善。要加强步骤管理和全过程管理，确保评审工作顺利进行。定时组织教授对二甲迎检工作进行督查，立即掌握工作进展
情况，指导帮助各科室研究处理迎评工作中出现问题。巩固医院评审工作结果，逐步完善医院管理评价制度和指标体系，建立医院管理长久有效机制。
×× 县 中医 医院 院
二 0 一二年八月一日