考
察
表
1 姓名：
性别：
工作单位：
2 常住地址：
邮编：
电话：
3 身份证号码：
4 工作、政治 思想表现
5
热心社会公益事业情况
6 遵守社会公德情况
7 有无行政处分记录
8 有无犯罪记录
9 其他需要说明的情况
10 鉴定单位
（全称）
11 鉴定单位地址
电话
邮编
鉴定单位(签章)：
填写日期：
年
月
日
说明：1、表中第 1-3 栏由本人填写；第 4-11 栏由申请人所在工作单位、学校或者所在乡镇（街道）村（居）委会填写（其中第 8 栏也可以由公安派出所填写）。
2、填写字迹应该端正、规范 3、本表必须据实填写。