患者医疗投诉处理流程
电话投诉 向主管部门申诉 信件反映 接话人详细做好电话记录 接待员受理并做好登记 对信件编号、登记 投诉者单位、性别、年龄、工作单位、住反应事由 解决要求 联系方式 当事科室了解情况，当事人写出书面事情经过，科室提出相关建议 向医务科长汇报 重大问题及时报告院长 经医院研究，做出处理决定 对当事人及所在科室按照医院有关奖罚规定处理
答复投诉人 医疗投诉相关记录和资料留存 患者医疗投诉 制订措施，加以防范
不合格标本 拒收 流程
标本溢洒清除程序
不合格标本按规定处理 与相关医生或护理人员沟通，说明不合格标本对检验结果的影响 对不合格标本拒收后，要做好记录，并请医生或护理人员签字 标本收取人员发现不合格标本
抗 凝真 空管 使用 错误 标 本量 采集 不足 经 核对 条码 信息 与高 血酯、重度 黄疸、肉留 取 粪便 标 本超 过 1小 时 、留取尿液标本超过2 小时、容 器 不
病案借阅流程
复印病案流程
如有必要，可重复以上步骤
发生感染性或潜在感染性物质溢 洒
处理人员做好防护准备（戴手套，穿防护服，必要时需进行脸和眼睛防护）
用布或纸巾覆盖并吸收溢出物
向纸巾上倾倒适当的消毒剂（2000mg/L有效氯溶液），并立即覆盖周围区域
使用消毒剂时，从溢出区域的外围开始，由外向内进行处理
作用适当时间（30min）后，将所处理物质清理掉。如果含有碎玻璃或其它锐器，则要使用簸箕或硬的厚纸板来收集处理过的物品，并将其置于可防刺透的锐利器械盒中以待处理
对溢出区域再次清洁并消毒物
成功消毒后，通知相关工作人员溢出区域清除污染工作已经完成
将污染材料置于防漏、防穿透的器械盒中，按规定处理
病案 借阅申请
非计划再次手术上报 及监管 流程
各种原因导致的非计划再次手术
进行手术 术后针对非计划再次手术原因及手术情况进行讨论，并记录在病历和《非计划手术记录本》中 术后履行书面补报手续
科主任组织讨论，填写《非计划再次手术报告表》，上报医务科审批 非急症手急症手术 电话通知医务科审批
急症手术 非急症手手术室实时上报二次手术情况 医务科督导评估，及时反馈科室 提 供申 请人 证件 提供 患者 资料、查 阅病 案号 正确提供病案按规定复印 患者本人 患 者 代 理 人 死亡 患者 近亲 属 死亡 患者 近亲 属代 理人 保险机构 公安 司法 机关 有效 身份 证明 患 者及 其代 理人 的有 效身 份证提 供患 者死 亡证 明以 及近 亲属 有效 身份 证明、申请 人是 死亡 患者 近亲 亲提 供 患者 死 亡证明、死亡 患 者近 亲 亲属 及 其代 理 人提供保险合同复提供公安、司法机关出具的法定证明及其执行公务人员的有效身份证明 规定为申请人复印病历，内容包括入院记录、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术麻醉记录单，手术记录、病理报告、护理记录、出院记录。
复 印申请 医务科汇总分析，作为手术科
注：患者原手术或特殊诊疗操作导致 并发症需再次手术的，主管医师同时 上报医疗不良事件。
医疗 安全（ 不良 ）
事件报告流程
医疗安全（不良）事件发生的当事事件严重程度判行政总值班 主管职能科核查、分析、及时处持续质量改进 一般不良 严重不良电话上工作 非工填写《医疗安全（不良）事件报告表》 医务科 医疗安全（不良）事件上报上级行政主管部门 院领导 48h 反馈科室
处理群体性（3 3 人以上）伤害事件工作流程
传染病网络直报流程
立即上报医务立即上报院领报卫生局医政科 急诊 相关科室（值 120 急协调院内各方面 通知的急救人员急救领导小组组长承担现进入绿色生命安全通道 急救中心接到群体性伤立即通知急诊科室主院领导下达应急命令， 各部门应急响医务科、护理部、门诊部、总务科、科内人员、
传染病疫情信息检测报告流程
相关科室每天收集传染病卡片后交直报人员 审核卡片的完整性、准确性 录入卡片，进行网络直报 登记传染病卡片 定期查重卡片及时订正卡片 制作卡片电子文档保存疫情资料
医院传染病防治流程
传染病疫情信息实行网络直报，并按要求进行电话报告
报告病种和应于 2 小时内以最快方式向甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、按规定要求进由国家确认其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和伤在诊断后 24 小时内通过传染其它符合突发公共卫个别病种须由相关脊髓灰质炎
甲 类 传 染病 及 按 甲 由省级有确认权限的单艾滋病
多学科 诊疗工作 流程
高风险 技术操作人员 授权审批流程
科室内病例讨论 找出需要解决的问题 填写综合诊疗会诊申请表 报医务部组织会诊 实施会诊 记录会诊意见和诊疗方案 每半年对实施院内多学科会诊流程及质量进行 总结、评价和反馈 成立医院感染管制订工作计划与各部分析当前实施各项工检查及质量院内消毒隔离 医院感染监消毒灭菌效果病例监测 检查结果总结 医院传染病漏传染病访视 传染病报告 环境卫生学
辐射安全管理流程
本人填写申请表 科主任审核申请人是否达申报相应资质规定，科室专家组评价、考核，科主任签字 报医务科审核 医疗质量管理委员会专家审批 医务科授权 高风险技术操作人员（手术、介入、放疗等）
辐射损伤事故处置 流程
放射性同位素与辐射安全和防护管理制度制定、落实及技术指导
从事辐射相关工作人员进行辐射安全和防定期检查，进行辐射安全应急演操作人员资质准入：具有国家认可卫生专业对直接从事放射性同位素和射线装置的工作人员进行个人剂量对受检者进行辐射相关检查时，应按照医疗照射正当化和辐射评价结果反馈科室，进行整改医务科联合器械科、总务科、保卫部等相关职能科室应定期
医护人员预防艾滋病等经血液传播性疾病的职业防护流程
辐射事件应急处理领导小组接到现场报告后，立即启动医院应急指挥系发生辐射损伤事故 现场报告 现场处置 当事科室报告医院辐射事件应急处总体善后处理
迅速确定现场的辐射强度及影响范围，划定紧急隔离区；辐 射 事 故 发 生 时间、地点、造成事报告市卫生局、环剂量事故应记录现场辐射强迅速安置受辐射人员就医，应组织控制区内人员的撤离工
临床危急值报告与处理流程
医护人员进行医疗、护理操手接触 污染身 侵袭性操戴手脱去手套后，立即洗戴帽子戴护戴口戴帽子穿隔离衣戴口戴护目注意防止锐利器具放入防水飞溅面按要求将使用后的各科为医护人员
突发公共卫生事件报告流程
医技科室发现并确认危急值 门、急诊病 住院病人 医技科室通知门、急诊护士通知到病 通 知 不 到病人，门诊首诊医师在岗立即接诊 医技科室电话通知病区病区医护人员核对危急值通知主管或值班医生 医生复核、确认危急值报告门诊护士安排同 急诊室护士安排诊断、治疗，记录到门诊不在 在岗
临时用药申购流程
医务科
医院突发公共卫生事件
医务科组织人员对报告的突发公共卫生事件及相关信息进行核实、确认和分级
在 2 小时内以电话或传真的方式向兰山区疾控中心报告
兰山区疾控中心对报告的信息进行审核
2 小时内进行网络直报
同时报告兰山区卫生局、卫生监督所
注：
1、 临时用药是指上级专家会诊、紧急抢救、特殊病种、特殊需要、诊断及科研所需的而我院尚未引进的药品。
2、 临时用药引进仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请。申请人应保证该药品在有效期内使用完毕，若造成滞销损失由申请人负责处理。
3、 以临时用药名义过量申购药品，又无正当理由造成所申购药品的积压或浪费者，该损失由申购科室或申购医生承担。
门诊就诊流程
科室需临时用药 科室医生填写临时 用药申请表 药剂科审核 科室主任签字 药事管理与药物治疗学委员会主任委员签字 药品管理科采购、备案 住院药房 申请科室领取使用
手术安全核查流程
导医接待，询问来院目的 服务咨询 分诊台分诊、挂复诊患者 患 者 了 解 医院，了解各科为初诊病人建立病导医按照分诊挂号情况将患者引领至相普通门 专家门普通检特殊检医师询问病史 仪器检 实验室检患者候诊室等候 领取检查结果交至门诊医师 医师进行诊断并实施治处方 住院 治疗 划价收费 结束治疗，回至门诊医师，交待注离院 患者来院
手术风险评估 流程
手术开始前
三方共同执行手术安全核查，并逐项填写《手术安全核查表》
麻醉实施前
三方确认无误后，在《手术安全核查表》上签名
手术医师、麻醉医师、手术室护士 核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤患者离开手术室前
住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管
非住院患者《手术安全核查表》由手术室保存一年
核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识、确认风险预警核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清
术中用血流程
评估结果 物
手术医师、麻醉医师制定安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式 术前知情告知，患者或委托人签字 实施手术 手术医师、麻醉医师对患者进行手术风险评估 患者手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间等进行风险评估 经评估，本院不能治疗或治疗效果不能肯定 与家属沟通，协商转院治疗，并做好知情告知 经评估高风险患者 请医疗组长和科主任再次评估，必要时报告医务科申请院内大会诊进行评估
血液报废处理流程
临床医师于术前 24 小时应向患者或其家属说明医生逐项填写《临床输血申请单》 手术室护士接到手术患者应核对住院号、手术间号、输血治疗同意书 在取送血液制品的交接中，认真做好与手术室及输血科之间的签收记录 患者或家属在《输血治疗同意书》上签字 择期手术备血患者 血液在取送过程中注意保证血液的质量，避免剧烈震荡，取血护士在全血、血制品出库后 15min 之内必须送至手术室 患者在术中需要用血浆或冷沉淀时，可电话通知输血科患者姓名、住院号、所需剂量，取血人员到输血科取血，查看血液外观及有效期等，与输血科人员共同核对血型及交叉配血结果签字确认
附：
报废血液登记单
报废日期：
血液类别：
献血码：
产品码：
血型：
血量 报废原因□血液漏袋 □ 血液失效 □ 血液过期 □ 血液质量问题 □其它 报废人员：
复核人员：
审批人：
应急用血流程
输血科主任分析原因做好记录签字 由供血机构所致的由供血机构负责
医务科备案
报废血液制品应按作废要求消毒处理
由输血科工作人员填写《报废血液登记单》
不合格血液
急危重病人抢救 工作 流程
陪人禁入
应急用血患者 医护人员组织协调抢救， 填写输血申请单、输血检测单、输血治疗同意书 抽血样送检，并告知输血科需要血液的大约时间 输血科工作人员急查血型，库存血量不足时应及时和血站联系，血站血液不足时请求调配，同时输血科主任报和医务科或总值班 准确完成交叉配血 血液送到抢救现场 记录（医生记录抢救病历、护士记录抢救项目清单）
进一步抢救或收入病房 请 相 关二 线 班会诊 向陪人交待病情及签危重通知单
初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等）
急救患者就诊 初步判断病情 急诊抢救室
病情较重
说明：1、CT、X、检验等检查项目需根据患者病情而定。
2、急救药物若缺可由护士去药房借用后一起结算。
危重病人转运流程
药品不良反应与 药害事件报告 、 处置流程
医疗技术损害处 置流程
危重病人需要转运 主管医生评估病人，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字 护士做好转运准备，通知接收科室，填写《转科病人交接记录单》 主管医生、护士和护工转运病人，妥善安置病人，进行交接，转入科室护士评估病人后填写《转科病人交接记录单》 抢救成功（医生开出所有抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算）
观察病情、化验单、影像检查结果，进一步评估 留观室
医疗质量投诉及处理流程
按照轻重程度进行出现严重医疗差科室提出处落实处理结果，实施整对当事人及科室进行教育，并兑主管部门定期检查整改对整改不利、落实不到位者，将按照医一般不合格当即纠正、科室及主管部门进定期汇总、经常发生者 患者医疗主管部门及确认责任 医疗技术损害 由主管部门
医疗 新技术准入 审批 流程患者或家属有关医疗质量听取患者或家属陈述，复习、审阅(复制)有关医可以现场处理答科室负责人或相关医务人患者或家属不 患者或家属认为无法做请患者或家属填写医疗投诉登记表，并提资料齐全后7个工作日之内患者或家属接患者或家属不接受，患者或家属提请 患者或家属 患者或家属向医疗
拟开展新技术分级第一类技术 第二类技术第三类技术科室集中讨论科室负责人签字填写《拟开展新技术申报审批表》医院质量管理委员会审核、评估分管院长审批所在科室提交可行性研究报告（安全性、有效性、技术条件、人员、设施）提交医院质量管理委员会、医学伦理会评审填写《医疗技术临床应用能力技术审核申请书》报卫生部或省卫生厅经卫生部或者省卫生厅批准新技术临床应用
医师外出会诊流程
医学技术伦理审核 流程
医务科 医务科根据所要求的专业范围，通知相关专业科室主任拟派医师，或由医务科直接指派指定的医师会诊
办理外出会诊手续、离院
邀请医院医务科门发出书面会诊邀请函 被邀科室 被邀医师 科室主任签字 医务科登记备案 备注：
1. 各科室正、副科主任不得同时外出会诊。
2. 急诊会诊，用电话提出会诊邀请的，会诊医师会诊结束后，将补办的书面邀请函（加盖医务部门公章）带回医院，在返回本单位 2 个工作日内交医务科存档，补办手续，并及时将外出会诊
病理切片 会诊流程
科室拟开展医疗技术 填写《拟开展新技术申报审批表》，科室主任签字 所在科室提交可行性研究报告（安全性、有效性、技术条件、人员、设施）
提交医院医学伦理委员会
医务科 医学伦理委员会召开会议，进行充分论证（出席会议委员需超过委员人数的 2/3）
确认符合医学伦理学原则，出具《医学伦理审查报告》，主任委员签字
科室开展医疗技术
术中快速 病理工作 流程
远程会诊 科内借片 病理科主任组织科内会诊提出会诊要求 外院会诊 归还切片并告知病理科会诊结果 切片归档并登记会诊结果 患方办理借片手续，报分管院长或医务科批准
医师执业注册流程
病理科接收申请单做好准备工作
临床医师与患者或授权人谈话并签字同意，填写快速病理申请单 病理科接收标本、登记编号 取材、记录、病理技术人员冰冻制片
病理诊断医师阅片并书写诊断报告
电话通知手术室
申请人提交下列材料：
1、医师执业注册申请审核表； 2、二寸免冠正面半身彩色照片三张； 3、《医师资格证书》及复印件； 4、二级以上医疗机构出具的申请医务科受理（经办人员审查报件资告知：不符合要求，退医务科审核（经办人员提出初步办未 通过 审通过网络、公开栏公开审批权
重大手术报告审批 流程
报卫生局医政科审批，并加盖卫生将申报材料报送省卫生厅， 申请人领取证件 不 符 合要 求 的
门诊医生工作流程
明确手术方案 物
手术医师与患者进行术前谈话，向患者详细说明治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术的必要性及手术风险等 患者接受手术并认真填写《手术知情同意书》 批准后，通知科室实施手术 科主任组织全科术前讨论，必要时可请院内外专家会诊 重大手术 医务科审批《重大及新开展手术审批单》，可根据情况组织院内外专家集体论证；必要时报分管院长批准 主管医师填写《重大及新开展手术审批单》，科主任签字后，在手术前 3 天报医务科
手术部位识别标示流程
完成门诊病历记录，医生签填写门诊登记本 病人来院询问病史患者主诉、现病史、既往史、诊断明确 诊断不明开具化验单、检查根据检查结果进经护士分诊、门诊医师接诊需住院治疗 不需住院治填写住院证 开具处方 开具治疗取药、输离院 治疗 办理住院手
病人住院后准备手手术医生于病房做手术病区护士核对标记 病人接到手术室等候区 手术室护理人员核查标手术部位标记是否确认未完成项手术部位是否双医生补齐标记 将病人接入手术室 进行手术 是 否
会诊流程
疑难病院内会诊 院外会诊 由业务院长同意，科报医务科申请会诊 由医务科主明确诊断和治疗携带病历，科室人员陪同病员将病历资料寄发给有关病例中详细记观察治疗效果 转院 治疗结束离院