口腔门诊病历书写要求
病历书写项目包括：
⑴病历书写总要求
⑵病历首页
⑶主诉
⑷现病史
⑸既往史、家族史
⑹体检
⑺诊断
⑻处置
⑼签名
书写规范和内容
一、病历书写总要求
⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6．牙片袋上注明病人姓名、病历号。
二、病历首页
⒈记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容：
⒊诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。
⒋主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉
⒈部位＋症状＋发病时间（或病程日期）
⒉有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。
⒊复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史
主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
五、既往史、家族史、全身情况 （病历手册可合并至其他项或省略）
⒈正确记录患者陈述（与本病有关的）。
⒉无陈述时记明情况
六、检查
牙体牙髓专业、口腔儿科专业
⒈龋齿、牙髓及根尖病。
⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
⑷必要的牙髓活力检测。
⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
牙周专业
⒈正确记录；
牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：
探诊深度、龈退缩、出
血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。
⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。
⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。
⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
粘膜专业
⒈正确记录
⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。
⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
⒉正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。
⒊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
口腔外科
⒈详细记录需拔除的主诉牙：
牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。
⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
⒊口腔颌面外伤。
⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。
⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。
⒋关节疾患、炎症、肿瘤。
⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。
⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
⒌正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。
⒍正确记录其他阳性所见。
⒎复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
正畸专业
⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。
⒉详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。
⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。
⑵按要求填写口腔一般情况。
⑶正确描述正畸专业所见：
合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。
⑷正确描述和记录X线片所见。
⒊复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
修复专业
⒈正确记录牙体缺损所见。
基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。
⒉正确记录牙列缺损所见。
缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。
⒊正确记录牙列缺失所见。
⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。
⑵咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。
⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。
⒋X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
⒌正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。
⒍正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。
⒎复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。
七、诊断
⒈诊断依据充分、诊断名称正确。
⑴主诉牙（主诉病）的诊断。
⑵其他病的诊断。
⒉诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
⒊三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
八、处置
⒈治疗设计
⑴简明设计方案。
取得患者或其监护人的同意。
⑵治疗设计合理，必要时附以图示。
⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。
⑷专科病历中详细记录治疗设计。
⒉临床技术操作
⑴详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。
⑵按照质量控制指标完成治疗过程。
⑶疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。
⑷主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
⒊临床用药
详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。
九、签名
经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
（复诊与初诊病历书写要求相同）
预约就诊在口腔门诊的应用探讨【摘 要】目的：探讨口腔科门诊不同挂号模式的优劣，简化流程，缩短患者候诊时间，提高患者满意度，体现真正的护理优质服务。方法：抽取2013年2月以来我院口腔科就诊的260例患者，其中预约挂号130例，现场挂号130例。通过满意度问卷调查，比较两种挂号模式的患者满意度。结果：预约就诊和现场挂号两种挂号模式的患者满意度分别为99.2%和90.8%，差异有统计学意义（P<0.01），预约就诊的满意度高于现场挂号。结论：预约挂号与现场挂号模式相比，患者的候诊时间缩短了，患者的满意度提高了。最终，预约挂号确保了诊疗质量，提高了医疗资源利用率，解决了患者看病难的实在问题。
【关键词】口腔门诊；预约挂号；现场挂号；满意度 【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）-02-01033-02 随着医学模式的改变和人们对医疗服务需求的不断提升，对医院的需求也越来越高，门诊作为医院的服务窗口，其医疗质量、服务水平、医疗秩序如何，在一定程度上反映了这个医院的医疗水平[1]。为了方便患者就诊，更好地为患者提供优质的诊疗及护理服务，我院口腔科于2010年7月开展患者预约挂号，现对260例口腔科门诊患者进行了满意度问卷调查，其中预约就诊患者130例，现场挂号130例。结果如下所述。 1一般资料 我院口腔门诊在三级甲等综合医院中分科较细、有牙体牙髓、粘膜、口外、口矫、修复、儿童牙病、牙周等专科。开展业务项目较多，为有各种学历及专业技术职称30多名医护人员的专科门诊。平均日门诊接待量约150人次，月平均量约4100人次，年门诊量达5万人次。其中需要复诊的患者达到70%～80%。抽取2013年2月以来到我院口腔科就诊的260例患者，其中预约挂号130例，现场挂号130例。通过满意度问卷调查，比较两种挂号模式的患者满意度。 2方法 2.1广泛宣传 与门办联系，做好宣传策略及实施方法，采取多种渠道、多种形式的宣传方法。如将分时预约信息通过门诊电子屏幕、宣传广告、门诊候诊区、多媒体等方式将各科专家信息及特长进行宣传播放，让不同文化层次的患者对预约门诊有直观认识，让患者知晓预约门诊的方法及流程。 2.2操作及流程 2.2.1 流程 首次就诊挂号→分诊台（护士接诊患者）→按患者挂号需求专家号、普通号选择相应专科→医生接诊检查或治疗后预约登记下次就诊时间→就诊前一天护士电话提醒患者→就诊单日时段携病历到收费窗口挂号。 2.2.2操作 ①现场挂号。由患者本人或亲属在门诊大厅或门诊三楼挂号室排队挂号。这是传统的挂号方式也是大部分患者所采取的挂号模式。②预约挂号。预约初诊：我院2010年7月开通了电话预约出诊挂号系统，进一步解决挂号难采取了有效的措施。预约复诊：复诊患者由第一接诊的医生与其协商下次复诊的时间，在病历上书写预约意见和具体复诊时间；并由登记护士作好各项记录，包括患者姓名、家庭住址、联系方式、治疗项目费用及患者简要情况。③患者变更预约的处理。如患者遇特殊情况需推迟治疗，在1 d前通过电话联系医生，医生为患者变更并安排就诊时间；当患者提出取消预约时，医生应尽力劝说患者按时复诊，以免发生意外。④医生停诊的处理。医生如因特殊原因不能按预约时间坐诊，也应提前1 d电话通知患者，通过协商改由同级别的医生接诊。如患者坚持初诊医生复诊，则可协商约定下次就诊时间。 2.3 评价指标 2013年2月以来通过260份参与预约就诊与现场挂号患者满意度问卷调查并对满意度进行比较。 2.4 统计学方法：应用SPSS17.0统计软件包进行统计分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。 3 结果 现场挂号、预约就诊两种就诊方式患者满意度差异有统计学意义（p<0.05），预约就诊患者的满意度较高，见表1。 4 讨论 目前国内大型综合性医院普遍面临的问题是门诊人流量大、运营效率低，患者挂号排队时间长、候诊时间长，而真正的就诊时间却很短，这些问题已经成为门诊医疗服务中的主要矛盾[2]，由于口腔科门诊量大、治疗所需时间较长，有效的预约就诊宣传、多元化的预约就诊方式，其预约挂号更显得重要。为了减少医患矛盾，提高患者满意度，实施分时预约后门诊护理管理和环境卫生指标较实施前有所改善。 通过我科室三年多的实践证明预约就诊是一种行之有效的好方法，实施分时预约，医生需根据患者的需求与其协商确定下次就诊时间，充分体现了“以人为本”、“以患者为中心”的服务理念，缩短患者候诊时间，保证了医疗质量。同时提高护理人员的自身素质，使护理人员自身价值也得到了社会和医院的广泛认同。科室效益得到了显著提高。在病人多、工作量大的情况下，病人的满意度仍高达95 %以上，很少发生患者投诉的现象。通过预约挂号的服务模式，为医疗服务体系的改革创造了有利条件，也为适应医疗市场需求奠定了良好的基础，最终能够解决了患者看病贵、看病难，且得不到优质服务的实在问题。 参考文献： [1] 杜元太，梁春琦.门诊患者就医需要调查[J].中华医院管理杂志，2005，21（10）：693-695. [2] 唐珍，郑丹.预约挂号遭遇四大难题-标本兼治才是解决之道[J].医院领导决策参考，2009（17）：10-12. 口腔门诊部基本标准口腔门诊部基本标准
一、牙椅：
至少设有牙科治疗椅４台。
二、科室设置：
不设分科。能开展口腔内科、口腔外科和口腔修复科的大部分诊治工作，有条件的可分设专业组（室）。有专人负责药剂、化验（检验中心有统一安排的可不要求）、放射、消毒供应等工作。
三、人员：
（一）每牙科治疗椅至少配备１．０３名卫生技术人员；
（二）至少有２名口腔科医师，其中１名具有主治医师以上职称；
（三）牙科治疗椅超过４台的，每增设４台牙椅，至少增加１名口腔科医师；
（四）医生与护理人员之比不低于１：１。
四、房屋：
（一）每牙科治疗椅建筑面积不少于３０平方米；
（二）诊室每牙科治疗椅净使用面积不少于６平方米。
五、设备：
（一） 基本设备：
电动吸引器、显微镜、Ｘ光牙片机、银汞搅拌器、光敏固化 灯、超声洁治器、铸造机、紫外线灯、高压灭菌设备
（二）每牙椅单元设备：
牙科治疗椅 １台
手术灯 １个
痰盂 １个
器械盘 １个
低速牙科切割装置 １套
医师座椅 １个
病历书写桌 １张
口腔检查器械 １套
配备中高速牙科切割装置不少于牙科治疗椅总数的１／２；
（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。
七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。
口腔门诊发展的困惑和解析
口腔门诊发展的困惑和解析
经常碰到有面对发展和规模扩大的私立门诊的医生问我：“你的营销和管理经验可以带给门诊一个质的变化吗？”
我总是在这个时候笑着对他说：不能！
看到医生一脸的失望，无耐的问：为什么？
我说：因为我不是你！
其实真的是这样，因为我只能把我的经验或者想法传达给医生，而医生怎么样去理解和怎么样去做才是最关键的。
很多的门诊老板可能是个好医生，但是不是个好的管理者，所以面对门诊规模的扩大和发展是困惑的！
很多的门诊老板可能是个好医生也是个好的管理者，但是但是他的目标和定位是错误的，所以他门诊的发展也是困惑的！
很多门诊的老板可能是个好医生也是个好的管理者，同时可能也有好的定位和目标，但是他的营销的方法和发展的过程是错误的，他也面临发展的困惑！
其实很多的细节影响着门诊的发展和突破，别人的经验和建议都不是决定性改观门诊发展困惑的，而在于你——准备怎么去做！
关于理论上的东西我不想讲太多，我只是举几个例子供大家参考。是关于我老家的一朋友的亲身经历！
02年认识朋友的时候，他是在我家乡的一个县级市做门诊，因为我父亲去他门诊看牙，告诉他我也是做这个行业的，所以通了电话，大家感觉比较聊的来，他当时也有很多的困惑，所以我们约定了在那年的广州会见了面！
那还是他第一次走出来参加口腔专业会议，我带他转了会场，拜访了广州的几个医生，看到别人的经营规模后，他羡慕的同时也告诉了我他的困惑。
其实我这个朋友做口腔医生这个行业是很早的，大概88年就开始自己做了。他一个小门面，一个简易的椅子做到了99年，有点小名气，也一直感觉很安逸。他告诉我说那11年自己买了个大概100多平方的房子（带装修不到8万）手里有不到10万的存款。
但是情况到了2000年的时候发生了变化，在他的隔壁，一家公立医院的口腔科被一个医生承包了。医院的口腔科进行了好的装修，进了好几台先进的治疗台（那时候连体的就可以叫先进了）。并且在当地电视台等媒体做了很多广告。主要的宣传范围是烤瓷牙修复（那时候在北方的小城市烤瓷牙好没有怎么推广，我朋友几乎等于没开展这个项目）。随着生意的
滚滚而来，我朋友开始着急了。
朋友的生意还是以传统的修复为主，拔拔牙，做个无缝冠，半口或者全口镶复什么的，人也不少，就是收入不多。
于是我朋友也下了决心，租了间大的门面，买了几台治疗椅，也大力推广了烤瓷修复项目，经过2年的发展，也聘请了和培养了几个医生。应该说门诊有了好的发展，收入也增加了，但是还没有达到我朋友的理想目标，但是该怎样发展他也没有方向，很困惑！
我简单的了解了下他现在的经营情况。发现整个口腔门诊都是以我朋友为主要的收入点。用我朋友的话说，别人都是冲着他来的，他不看害怕病人跑了，所以下边聘请人员的工作量比较小，收入也比较少。而且门诊开展的新技术新项目也比较少，大部分都是在观察别的门诊做什么自己感觉赚钱才再上的项目！
我笑着对朋友说，你是想做个好医生还是想做个好老板？是想把制度定好然后交给大家去做然后自己想做什么就去做什么，还是想天天死盯着那个岗位？
朋友当然是想放手让下边医生去做，然后自己去玩。但是他担心收入会降低，医生没有能力做好。
其实他的担心也是对的，一个传统的医生意识里只要做好医生才是自己的本分。那么我告诉他，私人的门诊是商业化运转。是以经济效益为第一位的。那么经济效益的产生是要运用一系列的商业手段或者程序来完成的。门诊要发展必须要靠团队的力量和强大的竞争力来实现商业化！
也许是朋友也是个有想法的人，也许我在这个行业还有点小影响力。接受了我的建议，并认真的实行了！
广州会结束后不久，我因为回家看望父母。直接到朋友的门诊看了下，并做了几点建议！
首先我要求朋友制定了完整的管理制度，调整了员工的提成比例，使每个员工都有自我挖掘潜力的空间和自己学习和提升技术水平的动力。
然后我对员工的沟通方法和技巧进行了培训，告诉他们为什么一个成功的商业活动技术是60%而沟通是占40%的！
再就是我建议朋友多开展新的技术和多使用新的材料。其实许多新技术和材料的成本可能是高一点，但是对于门诊收费来说，就不高了。但是它带来的影响是门诊形象的提升、口碑宣传的影响力，同时也很快提高了门诊的收入。
还有就是让朋友多接触外界的新事物，就是多出去走走，展会的时候多去看看，大城市的口腔门诊发展多学习，别人超前的，有影响力的或者感觉好的地方，马上结合自己的实际就可以应用。借鉴是成功的另外个好的途径。
另外的比如说门诊形象的改变，礼品赠送，服务增值等方面的事情就不一一说了，大家会感觉烦的。
朋友做了一年多的时间，按照我的建议，已经初步走上正轨。他自己也可以每天抽出很多时间开车出去钓钓鱼，旅游下全国的名山大川了，这样稳步的发展到了2005年底！
2005年的时候，朋友的门诊已经发展到8台椅位，6个外聘医生，月收入在10万左右了！
按正常来说在一个人口不到20万，总人口不到40万的县级市来说已经很不错了。但是由于朋友经常在外面和发达地区的医生和门诊交流接触。这时候他又感觉到了发展的困惑！
朋友问我：难道我的门诊已经做到最高峰了吗？为什么还有很多高端的治疗和修复项目推行不下去？自己在这方面到底哪没有做好？
05年底朋友努力的想突破当时的困惑，但是几次价格调整（降价）、促销活动都没有多大的效果。
06年4月份，我正好因为些事情回老家，在家呆的时间比较长。我帮助朋友提了几个建议。
第一点我认为朋友的规模已经跟不上发展的需要了，正好朋友门诊旁边有一套将近400平方的门面准备出售，我就建议朋友买下来。
在装修的时候我建议朋友在舒适度上多下工夫，并且在功能分区上做了更细致的规划。比如贵宾室的功能添加，女士诊室的贴心设计等等！
在管理上对于门诊外聘医生和护士在服务上的细节培训，其实门诊发展到我朋友的这个阶段，服务已经是非常关键的地方！
我让朋友做了下以前的患者分析，哪个年龄阶段为门诊收入最高的人群、哪个年龄段的人群需要是下一步重点服务的和发展的目标。并为此制定了详细的营销策划，并随时完善策划，在实施中添加或者更改！
经过一段时间的实施，由于服务的提升，门诊规模的扩大，营销方法的得当。朋友的门诊很顺利的突破20万每月的一道关。成为这个城市规模最大的门诊！
本以为朋友会就此满足，没想到08年底的时候突然接到朋友一个电话，很直接的问我：现在怎么样才能有新的突破！
我当时很惊讶，我说：不会吧！老大 ，再做突破我真的没有办法了，除非、、、、、
就口腔材料专业网站的选购而言，就可以看出中国的口腔发展受到了束缚，现在很多的口腔门诊和医院的采购还是采用传统的线下交易，不敢勇于尝试新的更好的方法，地狗齿科材料网为我们开启了新的购物模式，在网上购买齿科材料就很方便了，真的很感谢他们。不
过，中国的口腔发展前景还是很广阔的，毕竟中国的口腔业才在最近几年迅速崛起的，所以我们大家一起努力吧。